DÜŞÜK ENERJİLİ LASERLERLE HERNİ DİSKAL TEDAVİSİNİN KLİNİK VE TOMOGRAFİK OLARAK DEĞERLENDİRİLMESİ

DR. ABDURRAHİM GÖRÜR
*
DR. SEMİN TATLICIOĞLU
**
DR. CELAL TATLICIOĞLU
***

Abstract
10 lumbar herniated disc case have been treated on by low level laser.Herniation regions had been irradiated for 20 min from 5 cm. distance (energy density:3.7 J/cm2). Depending on the sign and the symptom the patients had been treated as follows: One of them 20 seances, 5 of them 15 seances, 4 of them 10 seances. The first 5 seances had been applied each consecutive days, the other seances 2 or 3 times a week. The sign and symptoms of all the patients had been disappeared, except few of them had reduced hypesthesia and atrophia and these signs had disappeared after 5 and 6 weeks completely.
Besides the antienflamatuar, analgesic, enhanced regeneratif processes, the low level laser therapy had shown no side effect and its application is very easy and non-invasive. Due to all the mentioned advantages, further controlled studies must take place in the academical studies.

Key word:lumbar herniated disc, lumbar CT, low level laser

GİRİŞ

Laser,ingilizcede Light Amplification by Stimulated Emisson of Radiation cümlesindeki kelimelerin baş harflerinden
oluşan bir kelimedir . Radyasyonun uyarılmış emisyonuyla ışığın güçlendirilmesi anlamına gelmektedir. 1917 de A.Einstein tarafından teorik temelleri atılan laser, 1960 da Maimann tarafından gerçekleştirilmiştir. Bir laboratuvar ürünü olan laser ışınının ,tekrenklilik (monochromatism),uyumluluk (coherence) , ışınlarının paralelliği (collimatisation) ve yoğunluk(intensity) gibi diğer kaynaklardan elde edilen ışıklara göre mevcut üstün özellikleri , onu sanayiden telekomünikasyona; askeri alanlardan tıbba kadar değişik alanlarda süratle yayıl masına yol açmiştır.Daha kısa vadeli sonuçlar vermesi ve anında göze hitabetmesi nedeniyle güçlü (hight power) laserler cerrahinin her dalına süratle girmişler ve Türkiye dahil birçok ülkenin büyük cerrahi merkezlerinde baş köşeye oturmuşlardır. Ne yazıkki medikal,soft,
mid, terapotik veya non-risk laserler gibi çeşitli şekillerde adlandırılan güçsüz(low-power) laserler , 60'ların sonlarından itibaren değişik tıbbi alanlarda yapılan ve neredeyse hepsi de olumlu sonuçlanan birçok araştırma-inceleme raporlarına rağmen gereken ilgiyi görememişlerdir.

(*).Halk Sağ.Uzm. (**).Anesteziyolog (***).Radyolog


Mester,Kovacks,Koryntnyi,Kovinskii,Durmanov , Babayants ve ark.,Lyons,Kana,Fisher ve Pordeter gibi birçok araştırmacı yara iyileşmesi ve onun komponentleri konusunda [ 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,]; Rakhishev ve ark.,Nissan ve ark.,Rochkind ve ark., Razon ve ark ., Laser ışığının periferik sinirlerdeki rejeneratif procesi süratlendirdikleri [12,14,15,16,17,18,19,20,52]; Walker ve ark., periferik sinirlerdeki fotosensitivite ve kısa süreli laser ışınlamasıyla geçici olarak klonusun süpresyonu [21,22] ve Schwartz ve ark.,adult tavşan optik sinirinde aserin post travmatik dejenerasyonu önlediği konusunda[23)Ognev ve ark ., Mirzoev ve ark.,Arakelyan ve ark. Trelles,Chekurov, Bogdanovich ve ark.,Shucarov ve ark., Temelli ve ark.,romatolojik, enflamatuar ağrılı durumlarda laser etkisi
konusunda [12, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 46, 50, 51, 52];
Yine birçok araştırıcı ,Periodontosis , KBB hastalıkları, Dermatoloji ve Akupunktur alanlarında düşük enejili laserlerin olumlu etkileri konusunda değerli çalışmalar yapmışlardır [12,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52].
Herni diskal, çeşitli nedenlere bağlı olarak intervertebral diskin protrüzyon veya ekstrüzyonu sonucu medulla spinalis ve/ veya çıkan köklerin basısının yarattığı bir klinik tablodur. Disk hernilerinin büyük bir çoğunluğu istirahat , çeşitli analjezik, antienflamatuar ve spazmolitik ajanlar veya fizik tedavi yöntemlerinden geçici de olsa istifade etmekte ;yalnızca küçük bir yüzdesinde cerrahi girişim zorunluluğu doğmaktadır.
Laserin güçlü analjezik , antienflamatuar , spazmolitik ve rejeneratif procesi hızlandırıcı etkilerinin yanında 20 yılı aşkın tıbbi kullanımına rağmen hiçbir yan etkiye rastlanmamış olması, bizi böyle bir çalışma yapmaya yöneltti.

Materyal-Metod

Çalışmamızda klinik olarak lumbal herni diskal tanısı konan 30-41 yaşları arasında ve yaş ortalamalri 35.6 Olan 5 erkek ve 5 bayan hasta tedaviye alındı . İsviçre Biotronical firmasının Canon-10 tipi mix laser cihazı (10mw He-Ne + 5x10mW GaAlAs)kullanıldı.Herniasyon olan mesafe hastanın yaşı ve kilosu ve herniasyonun durumuna göre 2-4cm. Uzaktan her seansta 15-25 dk. süreyle ışınlandı. Klinik bulgu ve belirtilerin durumuna göre hastaların biri 20 , beşi 15 ve dördü 10 seans tedavi edildi.
Seanslar ilk beşi hergün , kalanı haftada 2-3 gün olarak uygulandı. Ayrıca ağrısı çok şiddetli olan ve fazla nörolojik
defisiti bulunan hastalarda el ve kulak noktaları kullanılarak laserakupnkturu da yapıldı.

Tedavi önce ve sonrası nörolojik muayene ve lomber CT. yapıldı. Genelde 5-6. seansa tekabül eden akut ağrılı dönem dışında hastalara basit, uygun egzersizler verildi ve dikkatli olmaları koşuluyla günlük aktivitelerine dönebilecekleri belirtildi.

Tedavinin sonlandırılmasında ağrının yanında hastadaki pozitif bulguların (laseq, kuvvet ve his kaybı ve atrofi vb.)
durumu da gözönüne alındı.

Sonuç ve Tartışma

Hastaların hepsinde bel ve/veya bacak ağrısı dışında, atrofi, DTR yokluğu veya azlığı, hipoestezi ve laseq müsbetliği gibi nörolojik bulgulardan en az biri vardı.
Tedavi öncesi lomber CT 'lerde hastada herni diskali düşündüren pozitif bulgular mevcuttu. Tedavi süresince ve
kontrollerde hastalarda hiçbir yan etki gözlenmedi. Tedavi sonrası yapılan kontrol CT 'lerinde 10 hastadan 4 ünde bulgular tamamen kaybolmuştu . Dorsifleksiyonu çok zayıf olan atrofili hipoestezik ve düşük ayak gelişmiş olan hastanın kontrol grafisinde bulgularda regresyon gözlendi. Diğer 5 hastanın tomografik bulguları ise aynen sebat ediyordu.
Bu tomografik sonuçlara rağmen hastaların hepsinde objektif ve subjektif yakınmalar tama yakın kayboldu . Bazı hastalarda tedavi sonucunda hipoestezi ve atrofinin azalarak devam ettiği, ancak 4-6 hafta sonra yapılan kontrollerde bu tür bulguların da tamamen kaybolduğu görüldü.
Hastalarda önce bacak kaldırma açısı ve kuvvet kaybında düzelme ve daha sonra sırasıyla, ağrı, atrofi, refleks kaybı ve hipoestezide düzelme olduğu gözlendi. Tedavinin bitiminde azalarak devam eden kuvvet kaybı, his kaybı, atrofi ve refleks
kaybı gibi bulgular da 3-6 hafta sonra tamamen düzelmişti. Ayrıca tedavi öncesi tomografik görüntü de 6 hafta sonra çekilen
tomografilerde tama yakın düzelmişti.
Laser, güçlü bir analjezik, antienflamatuar ve spazmolitik etkiye sahiptir. Bunun yanında herni diskal tedavisi sonucunda tomografik olarak da gösterilen anatomik iyilik sadece bu etkilerle izah edilemez. Anatomik iyilik oluşumundaki laser etkisini, makrofaj aktivasyonu sonucu remodeling proçesiyle izah etmekteyiz.
Laser tedavisinin diğer üstün özelliği, nörolojik defisitlerin de bazen laserakupunkturundan da istifade etmekle
tamamen düzelmesidir. Bu da yurt dışında birçok merkezde yapılan araştırmalar sonucu saptanan, laserin akson rejenerasyonunu hızlandırıcı ve sinir iletimini arttırıcı etkisiyle açıklanabilinir.


Herni diskal tanısı her zaman tartışmaya açık olmuştur.Çünkü, benzer klinik tablo başka birçok klinik durumda da görülebilmektedir. Kompüterize tomografi, miyelografi ve cerrahi girişim sonuçlarını karşılaştıran çalışmalarda da görüleceği gibi ne CT, ne de myelografi bizim tanıya gitmemizde kesin bir sonuç vermemekte ve her iki tanı yönteminde de az da olsa pozitif ve negatif yanılma payları bulunmaktadır.
Antienflamatuar,analjezik,spazmolitik ve rejeneratif procesi artırıcı etkileri, klasik yöntemlere göre daha üstün olan laser,ayrıca yan etkisinin olmaması, hastaya kısa sürede ambulasyon olanağı tanıması ve uygulama kolaylığı gibi avantajlara da sahiptir. Ayrıca diğer bütün konservatif tedavi yöntemleri sadece gecici bir rahatlık sağlarken laser herniasyonu radikal olarak ortadan kaldırmaktadır. Bu nedenle düşük enerjili laserlerin herni diskal tedavisinde gereken yeri alabilmesi için daha detaylı ve kontrollu çalışmaların eğitim birimlerince planlanmasının yararlı olacağına inanmaktayız.
Nitekim bu çalışmadan bir yılı aşkın bir süre sonra japonya'da Tatsuhide Abe'nin yaptığı ve MRI ile teyid ettiği bir çalışmada da düşük enerjili laserle alınan bu sonucun ilginç bir baslangıç olabileceği belirtilmektedir [53].
Bu çalışma 1987 yılında yapılmıştı. O günden bu yana 500'ü aşkın hastanın tedavisi yapılmış ve alınan sonuçlar tamamen
yapılan calışmayı doğrular şekilde olmuştur. Yapılan çalışmada kontrol tomografilerinde radyolojik görünümü değişmiyen veya
hafif regresyon olan hastaların daha sonra (3 ay- 1 yıl) sonra yapılan kontrollerinde herniasyonun bütün vak'alarda tamamen
kaybolduğu gözlenmiştir.
Ayrıca, özellikle 91-92 yıllarında nüksle gelen hastaların çekilen tomografilerinde, nükslerin tedavi edilen mesafeler
dışındaki mesafelerden olduğu gözlenmistir.

LASER VE AKUPUNKTURLA NÖROLOJİK HASTALIKLARIN TEDAVİSİNE YENİ YAKLAŞIM

Dr. Abdurrahim GÖRÜR

Nörolojik hastalıklar deyince, genel anlamda sinir hücresi veya uzantılarının çeşitli nedenlere bağlı olarak fonksiyonlarının bozulması ve bunun sonucunda da organizmanın ilgili bölgelerinde ilgili bozuklukların ortaya çıkması kastedilir. Bunlar, ağrı, değişik tür ve çeşitte parezi ve paraliziler, entellektüel fonksiyon bozuklukları, epileptik deşarjlar, sempatik ve parasempatik sistem rahatsızlıkları vb.gibi bulgu ve belirtilerle kendini gösterirler.
Laser ve akupunktur, birçok yönden benzer bir etkiye sahiptir. Kliniğimizde başlangıçta ağırlıklı olarak Akupunktur(A), Elektroakupunktur(EA) ve Laserakupunkturu (LA) kullanılmış, ancak Tapping, Cupping, Bare Foot Doctor Akupunkturu ve drekt laser uygulaması gibi çeşitli yöntemlerin araştırılarak incelenmesi ve modern fizyoloji ve fizyopatoloji bilgileriyle senteze giderek bugün alan tedavisi veya refleksoterapi olarak adlandırılabilecek daha değişik bir yöntem uygulanmaya başlanmıştır.
Komple veya kısmi motor fonksiyon kaybı olan parezi veya paralizili hastaların tedavisi, modern klinik pratikte en az verimli alanlardan birisidir. Hem üst, hem de alt motor nöron lezyonu ile birlikte olan bu hastalık grubunda, kural olarak ilaç tedavisi tamamen etkisizdir. Masaj, ısı, egzersiz ve elektro-terapi gibi çeşitli fizik tedavi metodları da, kas atrofileri, kontraktürler ve rijidite gibi çeşitli komplikasyonlar üzerinde yararlı olmakla birlikte, bu hastalıkların uzun süreli prognozları üzerinde önemli bir etkiye sahip değildir. İyileşme derecesi, kullanılan ortodox tedavi yöntemlerinden ziyade, hastalığın dogal hikayesi, etkilenen nöronların sayısı ve onların fonksiyonel bozukluklarının şiddetine bağlıdır. Bu vakalarda palyatif ve destekleyici tedbirlerin uygulanmasında doktorun rolü çok sınırlıdır. Ortodox metodlarda, altta yatan patolojik temele karşı bir saldırı mümkün değildir.
Oysa bu konuda Akupunktur veya Laser tedavisiyle nörolojik hastalıkların tedavileri konusunda yeni bir çığır açacak pek çok gelişmeler mevcuttur. Bugün dünya popülasyonunun önemli bir kısmını ilgilendiren vasküler ağrılar, nevraljiler ve radikülopatiler, çok rahatlıkla söyliyebiliriz ki bizim için problem olmaktan çıkmıştır. vasküler ağrılar ve nevraljiler 10-15 seanslık bir tedavi sonucunda %90'ların üzerinde bir başarıyla tamamen ortadan kaldırılabilmektedir. Toplumun neredeyse 1/3 ünü ilgilendiren bel-boyun ağrılarında önemli bir yer tutan ve gerek hasta, gerek ülke ekonomisine, parasal ve işgücü kabı sonucu ciddi yük getiren disk herniasyonları, hangi aşamada olursa olsun, 10-30 seanslık bir laser tedavisiyle total nörolojik ve anatomik şifayla sonuçlanmaktadır.
Enfeksiyöz nörolojik hastalıkların ve nonprogressif hastalıkların rehabilitasyonunda fizyoterapi de dahil diğer yöntemlerle kıyaslanmayacak ölçüde bir gelişme sağlanmakta ve hastaya ilk muayenede 2-3 seans fazla veya eksiğiyle ne kadar mesefe kaydedebileceğimiz söylenebilmektedir.
Dejeneratif-progressif hastalıklarda progresyon durdurulmakta, ayrıca kaybolan fonksiyonların kazanımlarında önemli başarılar elde edilebilmektedir.

Organik bir nedene bağlı olmıyan çeşitli epileptik rahatsızlıklarda EEG normale dönmekte ve bütün ilaçların kesilmesine rağmen nüx olmaksızın hastalar normal yaşantılarına dönebilmektedir.
Ciddi bir damarsal problem olan Burger hastalığı, 12-25 seanslık bir tedaviyle tamamen şifa ile sonuçlanmaktadır.
Bütün bu çarpıcı ve giderek bütün dünyada daha fazla kabul gören sonuçlara rağmen Batı-Tıbbı ekolü halen laser ve akupunktur tedavisine son derece mesafeli olarak yaklaşmakta, ne bu konuda yapılan çalışmalar ciddi anlamda desteklenmekte, ne de bu konuda kendileri ciddi sayılabilecek araştırmalara yönelmektedirler. Ülkemiz de dahil bu konuya belirli merkezlerde yapılan ve olumlu sonuçlanan pek çok çalışma da tılsımlı bir güç tarafından hasıraltı edilmekte ve olayın üzerine gidilmemektedir. 84-85 yıllarından berı H.Ü., A.Ü., Çapa ve Cerrahpaşa, 9 Eylül ve Ege Tıp fakülteleri ve daha pek çok merkezde neredeyse hepsi olumlu sonuçlanan pek çok çalışma yapılmış olmasına rağmen halen bu konunu üzerine gidilmemesi ve yapılan çalışmaların da unutturulmaya çalışılması maalesef acı bir gerçektir.
Laser ve Akupunkturun etki mekanizmasına girmeden önce bazı temel fizyolojik bilgilere gözatmak istiyorum.

TEMEL NÖROFİZYOLOJİ ve EMBRİYOLOJİ

Herhangi bir uyarıya tepki gösterme, bütün canlıların temel özelliğidir. Bitkiler ışığa yönelir, evcil hayvan sahibine yönelir, insanlar tehlikeden uzaklaşmaya çalışır. Ya da daha elemanter bazda, kas kasılır, bezler salgı salar, fagositik hücreler yabancı organizmayı kuşatır ve yer.
Vertebralılarda, içsel veya dışsal uyarılara karşı cevap verecek olan kaynakların koordinasyon ve mobilizasyonunda iki sistem özgülleşmiştir. Bunlar, sinir sistemi ve endokrin sistemdir. Gerçekte bu iki sistem birbiriyle çok yakın ilişki içinde ve bütünleşmiş durumdadır. Endokrin sistemi, kimyasal haberciler (hümöral ajanlar veya hormonlar) kullanarak endokrin bezinden hedef organa kan yoluyla ulaşan bir koordinatördür. Bu sistemin aktivitesi nisbeten yavaştır.
Sinir sistemi ise sinaptik birleşimler yoluyla nöronlar arası iletişim için kimyasal haberciler (nörotransmitterler) kullanan bir hızlı koordinatördür. Burada ajan sinir hücresi tarafından, bir başka sinir hücresi, kas hücresi veya glandüler hücreye etki edeceği dar bir sinaptik yarığa salınır. Hücreler arasındaki bir başka iletişim, bazı sinir hücreleri ve belirli kas hücreleri (düz ve kalp kaslarında) arasındaki drekt ultramikroskobik açıklıklar şeklindeki elektronik birleşimdir (gap junction).
Sinir hücresi, sinir sisteminin morfolojik, fonksiyonal ve ontogenetik temel ünitesidir. Morfolojik olarak her nöron, uzantıları aracılığıyla başka nöronlarla temastadır. Öyle ki her nöron, tüm sinir sistemi ağındaki bir bir interkonnekte segmenttir. Fonksiyonel olarak her nöron, bir şifreli bilgi (coded information) bütünleyici (integrator), yönetici (conductor) ve nakledicisidir (transmitter). Ontogenetik olarak bütün nöronlar bir primordial hücre tipi olan matrix hücresinden gelişir.
Nöral krest, plakodlar ve nöral tüp, ektoderm orjinlidir. Nöral tüp, SSS nin bütün nöronları, oligodendroglia ve astroglialar için primordial yapıdır. Nöral krestlerden birtakım nöronal ve nonnöronal yapılar gelişir. Nöronal yapılar: 1) duysal, otonomik ve enterik gangliyonlardaki nöronlar, 2) piamater ve araknoid ve gözün sklera ve koroid örtüsü, 3) nörolemma (schwann) hücreleri ve ganglionların satellit hücreleri, 4) adrenal medülla ve 5) karotisin reseptör hücreleridir. Nonnöral yapılar ise: 1) deri ve bağ dokusunun pigment üreten hücreleri (melanoporlar), 2) diş pulpasının odontoblastları, 3) yüz ve branşial arkların kemik, kıkırdak, bağ dokuları ve kasları ve 4) kromaffin hücreleridir.

Bazı mezodermal orjinli elemanlar sinir sistemiyle birliktedir. Bunlar sonradan sinir sistemine giren, kan damarları ve mikroglial hücrelerdir. SSS etrafını duramater sarar. Periferik SSnin extranöral mesodermal elemanları, periferik ganglionların dıştaki satellit hücreleri, periferik sinirlerin epi-, peri- ve endonöriumu ve bazı periferik duysal uçların kapsülleridir.(slayt 125-126)
Embriyonik SSS, Ventriküler, subventriküler, intermediate (mantle) ve marjinal olmak üzere dört konsantrik bölgeden oluşur. Bütün nöronlar, erken bebeklik döneminde oluşur ve mitotik özelliklerini kaybederler. Glial hücreler ise ömür boyu bu özelliklerini korurlar. Bütün nöronlar ve beraberindeki pek çok hücre, ventriküler ve subventriküler bölgeler, ganglionik çıkıntı rombik dudak ve nöral krestten orjin alırlar.
Nöronun sinir sistemindeki yerleşeceği bölgeye göçü, o nöronun komple yapısal özelliklerini kazanması ve nöronun normal fizyolojik özelliklerinin gelişimi için gerekli genetik bilgi, immatür nöronda mevcuttur ve buna nöral spesifite demekteyiz. Genç postmitotik nöron, esas yerine göçünde ona rehberlik eden ve plazma membranında bulunan makromoleküllerle bir ekip oluşturur. Nöron esas bölgesine yerleştikten sonra akson ve dendritleri farklılaşır, gelişir ve başka nöronlarla sinapslar yapar. Nöronal spesifisitenin çevresel faktörlerle modifiye edilebilmesine nöral plastisite denir. Plastisite, nöron gövdesinin pozisyonu, dendritlerin dallanması, aksonların seyir ve terminallerinin dağılımında hafif değişikliklerle çok hassas olarak düzenlenir.
Nöronun asli yerine göçü ameboid şekilde olur ve nöron gövdesi yerleşeceği nüklear grup veya laminaya doğru hareket ederken, akson onu takibederek uzar. Asli bölgesine vardıktan sonra ise dendritler gelişir ve önceden saptamış sinaptik bağlantılar oluşur. Olgunlaşma evresinde nöronlar yeniden düzenlenir, yerleşir ve konsolide olur. Bu anatomik, fizyolojik ve biyokimyasal adaptasyon, bilinçli ve bilinçsiz şekilde sensory ve motor bölgelerde öğrenme şeklinde ortaya çıkar. Sinaptik bağlantıların reorganizasyonu kavramı, belirli lezyonlardan sonra hastanın iyileşmesi veya serebral hakimiyetin ontogeneziyle uyumludur. Çünkü, primer dendritik dallanma genetik olarak belirlenmişken, onun çıkıntıları (spines), çevresel (trofik) etkilere açıktır. Çıkıntıların, deafferentasyon veya sensory deprivasyonla hatta yaşlanmayla kaybolduğu bilinmektedir. Şaşılık veya konjenital katarakta karşı gelişen ambliyopi bunun en güzel örneğidir.
Periferik sinir sistemi aşağıdaki primordial kaynaklardan gelişir: 1)Sensory ganglionik nöronlar ve uzantılarına farklılaşan nöral krest nöroblastları, 2) aksonları nöral tüpten çıkıp ventral köke giren ve kasları ve çeşitli glandları innerve eden alt motor nörona farklılaşan bazal tabaka nöroblastları. 3) otonomik sinir sistem gangliyonlarını oluşturmak üzere perifere doğru göçeden nöral krest ve bazal tabaka (basal plate) nöroblastları, 4) gangliyonların satellit hücreleri ve periferal sinirlerin nörolemma (schwann) hücrelerine farklılaşan nöral krest hücreleri ve 5) endo-, peri- ve epinörium ve kan damarları gibi konnektif doku elemanlarına farklılaşan mezodermal hücreler.
Periferik sinirlerin gelişimi, visserler, kaslar ve deri gibi nonnörönal dokuların gelişmesi sürecinde, nöroblastların aksonlarının bunların peşinden sürüklenmesiyle olur. Nörolemma hücrelerinin bu sürece iştiraki sonucunda da miyelinizasyon oluşur. Örneğin, diyafragmatik kaslar, 3,4 ve 5. servikal segment somitlerinden orjin alır. Bu nedenle de diyafragma uzun frenik sinir aracılığıyla 3,4 ve 5. servikal sinirlerin bazı liflerinden innerve olur ve daha kısa olan diğer servikal sinirlerle boyun kasları innerve edilir.
Beynin reflektör merkezlerinin evolüsyonal gelişimi, somatik ve visseral afferent sistemlerin fonksiyonal bütünlüğüyle yakından ilgilidir ve önceden oluşmuş olan ilişkiler tamamen silinmez ve yeni oluşan sistemlerde de kalır. Bu nedenle N.Trigeminus, N.Fasialis, N. Hipoglossus ve N. Vagus ilişkileri çok önemlidir.

Kafa çiftlerinin 3 afferent kolonu vardır:
1. özel somatik afferent kolon, vestibüler ve koklear nükleustan oluşur.
2. genel somatik afferent kolon, posteromedial ortabeyin tegmentumunda bulunan ve propriosepsiyonla ilgili N.Trigeminusun mezensefalik nükleusu; Lateral ortapons tegmentumda bulunan ve dokunmayla ilgili N.Trigeminusun ana sensori nükleusu; ve aşağı ponsun laterali, medulla ve üst iki servikal sipinal seviyede bulunan, ağrı ve ısıyla ilgili olan ve V,VII,IX veX. kafa çiftlrinden gelen liflerin sonlandığı sipinal trigeminal nükleus.
3. visseral afferent kolon, medullanın orta-posterior tegmentumunda bulunur ve N. solitaryustan oluşur ve onun bileşenleri, V, VII, IX ve X. kafa çiftleriyle taşınan tat ve diğer visseral etkilerden oluşur.
Görüldüğü gibi bütün bu kafa çiftlerinin çekirdekleri, periferik ve santral bağlantıları arasında çok yakın bir ilişki vardır. Bu da onlar arasında yoğun karşılıklı fonksiyonal etkileşimin morfolojik esasını oluşturur.
Çeşitli afferent yolların karşılıklı impulsları için, talamus ve beyin sapının retiküler formasyo nunda daha kompleks ve yakın ilişkiler vardır. Bu nedenle kısaca hipotalamustan da bahsedeceğim. Hipotalamus, yalnızca 4gr. gelen kitlesine rağmen, somatik ve visseral kürelerdeki hızlı bir fonksiyonal koordinatördür. Vücut ısısının regülasyonu ile homeostasi sağlarken, açlık, susuzluk ve sexuel etkilerden kızgınlığa kadar pekçok davranışsal ifadelerde de rol oynar.
Hipotalamus, beyin sapı ve spinal korddaki otonomik merkezleri etkiliyerek bir modülatör olarak işlev görür. Anterior hipotalamus eksitatuar parasempatik role, posterior hipotalamus ise exitatuar sempatik role sahiptir. Retinadan hipotalamusa uzanan drekt retinohipotalamik lifler, hipotalamus ve hipofiz üzerinde ışık uyarısından kaynaklanan etkiler yapar ( fotonöroendokrin sistem). Çeşitli kanıtlar, bu sistemin biyolojik ritm ve bazı metabolik aktivitelerde ( elektrolit-su dengesi ve karbonhidrat dengesi) rol oynadığını ima etmektedir.
Endokrinn sistemin usta bezi olan hipofiz, hipotalamonörohipofizeal sistem ve hıpotalamohipofizeal portal sistemler aracılığıyla yakın denetim altındadır. Supraoptik ve paraventrikuler nükleusların kanın ozmotik basıncına cevabı ile nörohipofizden ADH salınımı kontrol edilir ve vücudun su dengesi korunur.
Nöral dejenerasyon ve rejenerasyon:
Kesi, ezilme, toksik maddeyle karşılaşma veya kanlanmasının durması gibi bir zararlanmayla karşılaşan nöron, temelde nöronun korunmasına yönelik olarak bir dizi olayla total olarak yanıt verir. Bunlar 1) gövdede kromatolizis, 2) traumanın proksimalinde primer dejenerasyon ve 3) distalde segonder veya Wallerian dejenerasyonu şeklinde olur.
Kromatolizis sonu gövde su alır ve şişer . Bunun sonucunda golgi aparatı dağılır, endoplazmik retikulumdan ribozomların ayrılmasıyla Nissl body erir ve çekirdek ekzantrik şekilde yerleşir. Travma gövdeye ne kadar yakınsa, kromatolizis o denli şiddetli olur. Çok şiddetli kromatoliz sonu nöron ölür.
Distal kısımda birinci günde, aksis silindiri, aksonal terminal ve sinapslarda şişme olur. 1. hafta sonunda parçalanmaya başlar. Aynı şekilde miyelin kılıf da şişer ve parçalanır. Birkaç hafta sonra küçük oval parçalara ayrılır ve makrofajlar tarafından fagosite edilerek bölgeden uzaklaştırılırlar.
Dejenere olan nöron postsinaptik ve presinaptik nöronlarda da bir dizi değişikliklere yolaçarlar. Postsinaptik nöron veya kasta dejenerasyon hipersensitivitesi meydana gelir. Presinaptik nöronda ise retrograd transnöronal dejenerasyon oluşur.

Travmanın siddetine göre proksimal kısımdaki dejenerasyon yaklaşık 3cm. civarında geriye doğru birkaç internodu içerir. Ayrılan aksis silindir ucu, 12 saat içinde yeni plazma membranıyla sarılır. Yakındaki nörolemma hücreleri ve tüm distal segment 10 kata varan bir artışla mitotik aktivite gösterir. Prolifere olan nörolemma hücreleri güdüğün distal ve proksimaline doğru hareket ederek bir köprü oluştururlar. Nöron gövdesindeki nükleusta RNA sentezi, nükleolusta RNA içeriği artar ve yeni sentez edilen RNAlar nükleustan sitoplazmaya geçerler. Gövdedeki enzim ve protein içeriğinin artmasıyla bu yeni sentez edilen yapılar aksoplazmik transportla akson boyunca taşınırlar. Rejenere olan akson 3-4mm/gün hızla hedeflerine ulaşır. Rejenere olan aksonlar nörolemma hücreleri tarafından sarılır. Bazı rejenere olan lifler 10 günde miyelinlenir. Zamanla akson çapı ve miyelin kılıf kalınlaşır. Rejenere olan lif, internodal uzunluk, çap ve iletim hızı yönünden orjinalin %80 ine ulaşma eğilimindedir.
Zedelenen aksonun yakınındaki aksonlardan çıkan kollaterallerin denerve nörolemma kordonuna girmesi, kollateral sprouting olarak bilinir. Buna uygun olarak, dejenere sinir lifleri, intertisyal hücreler veya denerve yapılar tarafından salınan kimyasal maddelerin böyle bir uyarı yaptığı düşünülmektedir. Daha başka bir yaklaşımla, her nöronun potansiyel olarak sahibolduğu uzama potansiyeli, komşu nöronlar tarafından salınan kimyasal maddelerle inhibe edilmektedir. Bu maddeler, hızlı aksoplazmik akımla gövdeden nakledilirler. Aksonun dejenerasyonu, inhibisyonu ortadan kaldırınca kollateral sprouting meydana gelmektedir.
Rejenerasyondaki en büyük handikap, güdüklerin distal ve proksimal uçlarının arasında fazla mesafe olması ve daha da önemlisi, rejenere olan akson distal kısma geçene kadar oluşan incuri yerindeki glial skarı aşamamasıdır.

ENFLAMASYON VE ONARIM
(İNFLAMMATİON AND REPAİR)

Enflamasyon, lokal zedelenmeye canlı dokunun reaksiyonudur. Enflamatuar reaksiyon, onarım süreciyle içiçe geçmiştir. Enflamasyon, etkenin tahribi, yoğunluğunun azaltılması ve dokudan atılmasını sağlar. Bu ise birtakım olaylar sürecinin başlamasına yolaçar. Onarım, enflamasyonun erken döneminde başlar ve etkenin nötralizasyonundan sonra da devam eder.
Enflamatuar reaksiyon, organizmanın çeşitli etkenlere karşı direncini ve sağlıklılığını sürdürmesini sağlar. Bununla birlikte enflamasyon ve onarım, potansiyel olarak zararlı da olabilir. Romatoid artrit, anaflaktik reaksiyon ve otoimmün rahatsızlıklar gibi hastalıkların patogenezinde de enflamatuar reaksiyonlar önemli rol oynarlar. Onarım faaliyeti sonucu oluşan aşırı skar veya fibröz bantlar, barsak tıkanması veya eklem hareketlerinin sınırlandırılmasına nedenolabilir.
Enflamasyon, ilk kez M.S. 1.yy da Cornelius Celsus tarafından rubor, tumor, calor ve dolor olarak kardinal bulgularıyla tanımlanmıştır. Daha sonra Virchow tarafından functio laesa olarak fonksiyon kaybı da beşinci lokal klinik bulgu olarak ilave edilmiştir. 1882 de Rus biyolog Elie Metchnikoff, fagositozu bulmuş ve daha sonra mikroorganizmalara karşı savunmada hem selüler (fagositoz), hem de serum faktörlerinin (Antikor) kritik önemi ortaya çıkmış ve bu Metchnikoff ve Paul Erlich'e 1908 Nobel ödülünü kazandırmıştır.
Enflamasyon, akut ve kronik olarak ikiye ayrılabilir. Akut enflamasyon, birkaç dakika ile birkaç günlük bir süreyi kapsar ve ana karakteristiği, sıvı ve plazma proteinlerinin eksüdasyonu ve başta nötrofiller olmak üzere lökosit emigrasyonudur. Kronik enflamasyon, daha az uniform ve uzun sürelidir. Histolojik olarak lenfosit ve makrofajın varlığı, kan damarları ve konnektif doku proliferasyonu ile birliktedir. Ancak birçok faktör bu süreci ve histolojik görünümü etkiler.

Enflamatuar reaksiyon arenası, plazma, dolaşımdaki hücreler, kan damarları ve konnektif dokunun hücresel ve hücre dışı bileşenleri dahil, vasküler konnektif dokudur.(slayt 1).
Enflamasyondaki vasküler akım ve kalibrasyon değişiklikleri:
İncüri şiddetine göre birkaç saniyeden birkaç dakikaya kadar süren arteriollerdeki geçici vazokonstrüksiyondan sonra vazodilatasyon, ısı artışı ve kızarıklığın olduğu transüdasyona yolaçar. Vasküler permeablitenin artışıyla eksravasküler alana eksüdasyon olur ve kan viskozitesinin artışıyla staz başlar.
Başlıca nötrofil ve monocitler olmak üzere lökositlerin birikimi, enflamatuar reaksiyonun en önemli özelliğidir. Lökositik olayları 1) marjinasyon, 2) adsezyon, 3) kemotaktik uyarıya doğru emigrasyon, 4) fagositoz ve intraselüler degradasyon ve 5) lökosit ürünlerinin ekstrasellüler salınımı olarak ayırabiliriz.(slayt 2 lökosit aktivasyonu)
İncuri, enflamatuar reaksiyonu başlatır ancak salınan kimyasal maddeler süreci yönlendirirler. Mediatörler, plazmadan ve mevcut veya hasarlanmış hücrelerden kaynaklanırlar. (slayt) Bunlar aşağıdaki şekilde gruplandırılabilirler:
@ Vazoaktif aminler: Histamin ve serotonin.
@ Plazma proteazları: 1) kinin sistemi (bradikinin ve kallikrein);
2) kompleman sistemi (C3a, C3b, C5b-C9);
3) koagülasyon-fibrinolitik sistem (fibrinopeptidler, fibrin yıkım ürünleri;
@ Arakidonik asit (AA) metabolitleri:
1) siklooksijenaj yoluyla (endoperoksidazlar, prostaglandinler, tromboxan); 2) lipooksijenaz yoluyla (lökotrien, HPETE, HETE)
@ Lizozomal bileşenler (proteazlar)
@ Reaktif oksijen metabolitleri (ROM)
@ Platelet aktive edici faktörler (PAF)
@ Sitokinler
@ Growth faktörleri
@ Vazoaktif aminler: Histamin ve serotonin, dokudaki mast hücrelerinde, kandaki fagositik hücre granüllerinde ve plateletlerde bolca bulunur. Bu aminler vazodilatasyon ve vasküler permeablite artışına yolaçar.
@ Plazma proteazları: Kompleman sistemi, vasküler permeablite artışı, kemotaksis, fagositoz öncesi opsonizasyon ve hedef organizmanın lizisi gibi biyolojik reaksiyonlara yolaçar. Bu sistem klasik ve alternatif olmak üzere iki şekilde aktive olur ve organizmanın savunmasında çok önemlidir (slayt)
Kinin sistemi, Hageman faktörün (XII) aktivasyonuyla doğrudan tetiklenen bir mediatör sistemdir. Güçlü bir vasküler permeablite arttırıcı ajan olan bradikininin salınımına yolaçar. Bradikinin aynı zamanda vazodilatasyon, düz kaslarda kasılma ve deri içine enjekte edilince ağrı meydana getirir.(slayt).
Pıhtılaşma sistemi de Hageman faktörle aktive edilir ve sonunda fibrinopeptidler oluşur. Fibrinopeptidler vasküler permeabliteyi ve lökositlerin kemotaktik aktivitesini arttırır.
@ Arakidonik asit (AA) metabolitleri:(slayt) Arakidonik asit metabolitleri birçok biyolojik ve patolojik süreçte rol oynar. Bu bileşikler enflamatuar reaksiyon haricinde, hemostazis ve trombozis proseslerinde, kardiyovasküler, pulmonar, renal ve endokrin patofizyolojisinde de önemli rol oynarlar.
Siklooksijenaz yolu. Bir yağ asidi olan siklooksijenaz, AAsidi süratle prostaglandin endoperokside (PGG2) o da enzimatik olarak PGH2ye dönüştürülür. PGH2, spesifik enzimlerle çeşitli ürünlere dönüştürülür. Tromboxan A2(TXA2), güçlü platelet agregatörü ve vazokonstrüktördür. Prostasiklin (PGI2), başlıca damar duvarında bulunur ve güçlü bir platelet agregatör inhibitörü ve vasodilatördür. Pekçok yerde bulunan ve vasküler tonus ve permeablite üzerinde etkili olan daha stabil prostaglandinler, PGE2, PGD2, PGF2alfadır.

Lipooksijenaz yolu. AA, lipooksijenaz tarafından hidroksiperoksi derivelerine dönüştürülür. Bunlar, plateletlerde bulunan 12-hidroperoxyeicosatetraenoic acid [12-HPETE] ve lökositlerdeki 5-HPETE ve 15-HPETEdir. 5-HPETE, peroksidasyonla potent bir kemotaktik nötrofil uyaranı olan hidroxyeicosatetraenoic aside (HETE) dönüştürülür. 5-HPETE aynı zamanda lökotrienlere (A4,B4,C4,D4,E4) dönüştürülür. LTB4 lökosit agregasyonuna yolaçan güçlü bir kemotaktik ajandır. LTC4, LTD4 ve LTE4 ün hepside vazokonstrüksiyon, bronkospazm ve vasküler permeablite artışına yolaçarlar.
@ Lizozomal bileşenler (proteazlar). Fagositik hücrelerde iki ana tipte granül vardır. a) Primer (büyük) azurofil granüller, myeloperoxidaz, lizozim, bakterisidal faktörler, katyonik proteinler, asit hidrolazlar ve bazı nötral proteazlar ihtiva ederler. b) Segonder (küçük) spesifik granüller, laktoferrin, lizozim, alkalen fosfataz, lökosit adhezyon molekülleri ve kollajenaz ihtiva ederler.
Monosit ve makrofajlar, aynı zamanda asit hidrolazlar, kollajenaz, elastaz ve plazminojen aktivatör de ihtiva ederler. Bunlar özellikle kronik enflamatuar reaksiyonlarda aktiftirler.
Bu zararlı doku harabiyetine de nedenolabilen proteazlar, serum ve dokulardaki sıvılarda bulunan bir antiproteaz sistemi ile kontrol edilirler. Örneğin alfa-1-antitripsin, majör nötrofilik elastaz inhibitörüdür.
@ Reaktif oksijen metabolitleri (ROM). Nötrofil ve makrofajlardan kaynaklanan ROM, kemotaktik ajanlar, immün kompleksler veya bir fagositik mücadelede ekstraselüler olarak salınabilirler. Bunlar, 1) endotelial hücre harabiyeti, 2) antiproteazların inaktivasyonu ve 3) diğer hücre tiplerinin (tümör hücreleri, eritrositler, parankimal hücreler) zedelenmesi şeklindeki olaylara katılırlar.
Serum, doku sıvıları ve hedef hücreler, bu potansiyel olarak zararlı olabilen radikalleri detoksifiye eden bir antioksidan koruyucu mekanizmaya sahiptirler. Bunlar, 1) serüloplazmin, 2) transferrin, 3) süperoksit dismutaz, 4) H2O2yi detoksifiye eden katalaz ve 5) bir diğer güçlü H2O2 detoksifiyanı olan glutathione peroksidazdır.
@ Platelet aktive edici faktörler (PAF). PAF, platelet uyarısına ilaveten vazokontrüksiyon ve bronkokonstrüksiyona yolaçar. son derecede küçük konsantrasyonlarda, histaminden 100-10.000 kat daha güçlü vasodilasyon ve ve venüller permeablite artımına yolaçar. Bazofil, nötrofil, monocitler ve endotel hücreleri gibi çeşitli hücrelerden çıkabilir. PAF, mediatörlerde olduğu gibi depolanmaz, hücre uyarısından sonra süratle yapılır.
PAF, doğrudan hedef hücreye etki etmekle birlikte, aynı zamanda özellikle prostaglandin ve lökotrienler olmak üzere diğer mediatörlerin sentezini de uyarırlar.
@ Sitokinler. Aktif lenfosit ve monosit ürünleri olan Lymphokine ve monokinelerin immün reaksiyondaki etkileri uzun zamandan beri bilinmektedir. Son zamanlarda nonlenfoid hücrelerden benzer polipeptidlerin üretildiği bulunmuştur. Bunların en önemlileri, interleukin-1(IL-1) ve tumor necrosis factor (TNF)dür. Farklı gen ürünlerine bağlı olmakla birlikte birçok biyolojik özellikleri ortaktır. Bunların en önemli etkileri, lokal olarak endotelium, sistemik olarak akut faz reaksiyonları ve fibroblastlar ve kollajenaz salınımı üzerindeki uyarıcı etkilerdir.
IL-1 ve TNF, aynı zamanda ateş dahil, enfeksiyon veya incuriyle birlikte olan akut faz reaksiyonlarını, slow wave uyku meydana gelmesi, dolaşıma nötrofillerin, ACTH ve kortikosteroidlerin salınımını ve özellikle TNF, septik şoktaki hemodinamik değişiklikleri de (hipotansiyon, vasküler rezistans azalması, taşikardi ve kan pH sında azalma) başlatırlar.(slayt)

@ Growth faktörleri. Lökositler için kemotaktik aktiviteleri olan diğer mediatörler, kollajen veya fibronektin yıkımından kaynaklanan parçalar (fragmanlar) ve bazı büyüme(growth) faktörleridir. Bugün hücre popülasyonlarındaki normal büyümenin, büyüme uyarıcıları ve bastırıcıları arasındaki zıt etkilerle kontrol edildiği düşünülmektedir. Büyüme uyarıcılarındaki aşırılık veya inhibitörlerdeki bir eksiklik, net proliferasyona (çoğalma) yol açacaktır.
Belirli GFler, aynı zamanda hücre göçü, farklılaşması (differentiation) ve doku yeniden şekillendirilmesini (remodeling) başlatırlar ve yara iyileşmesinin çeşitli evrelerine katılırlar. (slayt s.77). Bunlardan başlıcaları:
1. Epidermal GF(EGF), 2) platelet-derived GF(PDGF), 3) Fibroblast GF(FGF), 4) transforming GFler (TGF alfa ve TGF beta), IL-1 ve TNF
Büyüme uyarıcılarına ilaveten enflamasyonda rol oynadığı bilinen çeşitli büyüme bastırıcıları da tanımlanmıştır. Bunlardan bazıları, TGFbeta, alfa-interferon, PGE2 ve heparindir. Unutulmaması gereken bir nokta, makrofajlar, gerek uyarıcı ve bastırıcı GFleri gerekse doku yıkım ve organizasyonunda rol oynıyan çeşitli enzimleri salgılıyabildikleri için bu süreçlerde merkezi rol oynarlar.
Buraya kadar bahsettiğimiz enflamasyon, genelde akut enflamasyonu kapsamaktadır. Enflamasyonu yapan ajanın bertaraf edilememesi veya tekrarlıyan incuri durumlarında makrofajların merkezi rol aldığı kronik enflamatuar reaksiyon başlar. Kronik enflamasyonun temel histolojik görünümü 1) başlıca makrofaj, lenfosit ve plazma hücreleri olmak üzere mononükleer hücre infiltrasyonu. 2)fibroblast proliferasyonu ve küçük kan damarları, 3) fibrosis (bağ dokusu artışı) ve 4) doku yıkımıdır.
Makrofajlar, birçok faktörle hemen aktive olurlar ve yukarıda gözden geçirdiğimiz bütün faktörleri sentez ve salma yeteneğine sahiptirler. Lokal incuri başlar başlamaz, enflamasyonun erken fazında vücudun iyileşme çabası başlar ve sonuçta ölü veya hasarlanmış hücrelerin onarım ve yenileştirilmesi gerçekleştirilir. Onarım, genelde iki farklı süreçten oluşur: 1) rejenerasyon: aynı tip parenkimal hücreler tarafından zedelenen dokunun replasmanıdır ki bazen önceki incüriye ait hiçbir iz kalmaz; 2) bağ dokusuyla replasman: kalıcı scar dokusu. Çoğunlukla bu iki süreç birbirini tamamlar.

Laser ve Akupunkturun etki mekanizması

Nörofizyoloji, nöroembriyoloji ve enflamatuar reaksiyon konusundaki söylenenler dikkate alındığında, laser ve akupunkturun etki mekanizması kendiliğinden anlaşılacaktır. Vertebralılar ve özellikle de insan organizması son derece mükemmel sibernetik bir yapıdır. Öyle ki bir mikron seviyesinde ölçülebilen tek damar endoteli veya bir makrofaj, onlarca maddeyi depolama veya anında sentez etme yeteneğine sahip bir devasa entegre fabrika şeklinde çalışmaktadır. Yine aynı boyutlardaki bir immün hücre, yıllar önce karşılaştığı yüzlerce allerjenden birini vücuda girer girmez tanımakta ve ona uygun savunma mekanizmalarını harekete geçirebilmektedir.
Genel anlamda baktığımızda, her bir hücre tüm organızmaya ait genetik şifreyi belleğinde taşımaktadır. Embriyonik evrenin başlangıcında aynı orjinden gelmesine rağmen daha prenatal dönemde neredeyse tamamına yakını birbiriyle hiç ilgisi yokmuşçasına farklılaşmakta ve her biri nihai yerleşim bölgelerindekine uygun tarzda fonksiyon görmektedirler. Vücudun çeşitli yapılarındaki hücrelerin morfoloji ve fonksiyonlarındaki farklılık ve spesifiklik yakından incelenince gerçekten şaşırtıcıdır.
Büyük yapılardaki yangın alarmı, hırsız alarmı, kapalı devre TV sistemleri, gece görüş sistemleri vb.gibi güvenlik ve savunma sistemleri veya bir komputerin çalışması, insan organizmasıyla kıyaslanınca çok basit kalmaktadır.

Yine fizik, kimya, elektronik, ısı ve mekanikteki görünürdeki inanılmaz gelişmelere ragmen, insan organizmasının hareket yeteneği, olaganüstü çok yönlü yetenekleri ve dayanıklılığı dikkate alınırsa, mevcut makina veya robotların basitliği hemen görülecektir.
Böyle mükemmel bir organizmanın, yine mükemmel bir kontrol ve savunma mekanizması olması son derece doğaldır. Zaten genel olarak baktığımızda, vucudun hastalıklara karşı son derece güçlü bir savunma mekanizması olduğunu ve birçok hastalık etkeniyle karşılaşıldığında ya vücuda ciddi bir zarar vermeden bertaraf edildiğini ya da çok az bir zararla olayın atlatılarak hasarlanan bölgenin orjinaline yakın şekilde onarıldığını görmekteyiz. Aynı hastalık etkeniyle karşılaşan binlerce kişiden pek azının hastalanması, bunun en güzel örneğidir.
Bilgisayarın çalışma sisteminin, laser ve akupunkturun etki mekanizmasını anlamada güzel bir örnek olacağını düşünmekteyim. Bilgisayarı organizma, virus programlarını hastalık etkenleri, keybord tuşları akupunktur noktaları ve anti-virus programları tedavi şemaları olarak karşımıza çıkar. Çok akıllı gibi görünen bilgisayar sistemleri, bazen basit bir virusle saçma sapan şeyler yapabilmektedir. Virusun temizlenmesinde pek çok yöntem ve anti-virüs programı vardır. Otoimmün hastalıklarda da vücut benzer şekilde saçmalamaktadır.
Az önce bahsettiğimiz temel bilgilerde, savunma sistemlerinin başlatılması kadar, görev tamamlanınca sistemin çalışmasını durduran veya zararlı içsel savunma ürünlerin etkisizleştirilmesi için de çok hassas şekilde düzenlenmiş sistemlerin olduğu da vurgulanmıştı.
Bu anlamda geleneksel veya modern akupunktur tedavi şekillerinin veya laser tedavisinin çok farklı uygulama ve kullanma şekli olmasına rağmen nasıl benzer bir etki yarattığı kolayca anlaşılır. Bizim yaptığımız, zaten mevcut olan savunma sistemini zincirin şu veya bu yönüne müdahaleyle güçlendirmek, ya da başlamasında bir aksama varsa başlatmaktan başka bir şey değildir.
Burada üzerinde durulması gereken en önemli şey, akupunktur ve laserin bu mekanizmayı çalıştırmada mevcut etkinliğinin yanında neredeyse hiçbir yan etkisinin olmadığıdır. Ayrıca özellike nörolojik vakalarda, Batı Tıbbı sadece uzun ve yorucu ve aynı ölçüde de pahalı pek çok incelemeyle hastalığın adını koymaktan başka bir şey yapmamaktadır. Ancak laser ve akupunkturla neredeyse vücudun istediğimiz bölgesinden, sinir sisteminin istediğimiz bölgesine ulaşmakta ve radikal veya radikale yakın sonuçlar almaktayız.
Buna en basit ve itiraz edilemez örnek, popülasyonun önemli bir kısmını ilgilendiren disk hernilerinde alınan sonuçlardır. Hernilerde, özellikle foot-drop gibi ciddi nörolojik kusurların olduğu vakalarda laserakupunkturunu da kullanarak düşük enerjili laser ve süperlüminöz diyotlarla %99 ları geçen ve total şifaya ulaşmaktayız. Total şifadan kasdımız, sasdece klinik ve nörolojik değil aynı zamanda anatomik şifadır. Bel veya boyun fıtığında, serbest fragman vakalarının dısında tedavi sonu çekilen kontrol CT veya MR görüntülerinde yeniden fıtığa rastlanılmamaktadır. (slayt)
Bundan da öte, alınan pekçok postoperatif vakada nükslerin dışında hipertrofik skar oluşumuna bağlı olgularda da benzer sonuçlar alınmaktadır.
Kullanılan laserin (10mW ve 2mW He-Ne, 100 ve 180mW 830 ve 904nm GaAlAs) gücü ve penetrasyonu düşünülürse (0.7mm-2cm.) doğrudan diske etki etmesi mümkün değildir. Zaten cilt yüzeyinde bile hissedilir bir ısı etkisi yoktur. Ayrıca tedaviye alınan hastalarda ağrı, dalgalı bir seyir izlemekte, hatta ayak-bacak ağrısı olupta belde hiç ağrısı olmıyan vakalarda bel ağrısı başlıyabilmektedir. Bunun yanında, tedaviden hemen sonra çekilen kontrol CT lerinde klinik anlamda tam nörolojik şifaya rağmen yarıya yakın hastanın kontrol grafisinde radyolojik görüntünün ya çok az gerilediği veya aynen sebat ettiği tesbit edilmişti.(I Ulusal Akup. Kong. İstanbul 1990). Yine etki mekanizmasının anlaşılmasında yardımcı olacağını düşündüğüm bir başka nokta, laserin keloidler üzerindeki etkisidir. Çeşitli nedenlere bağlı ve 55cm uzunluk 1cm eninde, 4-8mm kabarıklığında olana kadar değişik ebatlarda pek çok keloid vakasında, He-Ne laseriyle tarama yöntemiyle aldığımız keloid vakalarında, 10-20 seanslık tedaviler sonucunda keloidin tamamen düzeldiğini, rengin solduğunu ve kabarıkjlığın cilt seviyesine indiğini gözlemekteyiz.
Daha sonra laserin etki mekanizmasını araştırırken, özellikle yara ve kırık iyileşmesini elemanter bazda incelediğimizde, özünde bütün etkilerin enflamatuar reaksiyonlar bazında gerçekleştiğini gördük. Gerçekten örneğin kırık iyileşmesinde hemen başlayıp 1 hafta kadar devam eden koagülasyon, hücre yığılması gibi akut enflamatuar reaksiyon bulgularından sonra birkaç ay süren kaba kal oluşum safhası vardır. Daha sonra ise 1-2 yıl kadar devam eden yeniden şekillenme veya remodeling denilen ve kronik enflamatuar hadisesinde varolan aşama başlamaktadır. Burada bir taraftan osteoklastik aktiviteyle kaba kal fagosite ve rezorbe edilirken, diğer yandan da osteoblastlar orjinaline yakın kemik dokuyu örmektedirler.
Nitekim, daha onceki çalışmamızda radyolojik görünümleri değişmiyen hastaların yaklaşık 1 yıl sonra 3. kez kontrol CT lerini aldığımızda, onlarda da radyolojik görünümün düzeldiğini ve protrüzyon veya extrüzyonun kaybolduğunu gözledik. Bu nedenle herni diskaldeki laserin etkisinin, makrofaj aktivasyonuyla enflamatuar reaksiyonu yönlendirdiğimizi düşünmekteyiz. Yine kontrol CT veya MR larının çoğunda, disk dejenaerasyonu ve vakuum fenomenine sıkça rastlamamız, bizim tezimizi desteklemektedir. Elbette deneysel olarak ve histopatolojik incelemelerle bu hipotezin kanıtlanması maalesef özel klinik bazında mümkün olmamaktadır.
Dileğimiz, araştırma kurumlarının bu konuyla ilgilenerek ekonomik, yan etkisi olmıyan ve radikal sonuçlara yolaçan laser ve akupunkturla ilgilenerek etki mekanizmalarının daha somut verilerle kanıtlanması ve konunun yagınlaştırılmasına çalışmalarıdır. Ancak 11 yıllık deneyim ve aldığımız sonuçlarla, laser ve akupunkturun 21. yüzyılın alternatif değil, en gözde tedavi yöntemi olacağını şimdiden kesinlikle söyliyebilirim.

HALK SAĞLIĞI KONUSUNDA YENİ BİR YAYGIN UYGULAMA MODELİ: DÜŞÜK ENERJİLİ LAZER

Dr.Abdurrahim GÖRÜR
Halk Sağlığı Uzmanı


Özet


Düşük enerjili laser veya süperlüminöz ışın tedavisi, genel olarak hücrenin enerji üretimini arttırma, membran potansiyelini düzenleme ve dokuda lokal dolaşımın artışını sağlıyarak organizmanın otokontrol ve savunma sistemlerini uyarmaktadır. Çok güçlü bir otokontrol, negatif feedback ve savunma sistemiyle donatılmış olan oranizma, bu basit uyarıyla harekete geçmekte ve klasik tıbda çok ciddi görülen ve birçoğunda hastalığın gidişine ciddi bir müdahale dahi yapılamıyan konularda mükemmel sonuçlar vermektedir.Bu rahatsızlıkları şöyle sıralıyabiliriz:
Bel - Boyun Fıtığı
Periferik sinir kopma ve zedelenmeleri
Medülla Spinalis kontüzyonu
Kas spazmları (tortikolis, lumbal sprain, trismus dahil)
Akut travmatik ağrılar (ezilme-burkulma, kopma fraktürleri, kas rüptürleri, bağ zedelenmeleri v.b.)
Dejeneratif artrit
Osteoartrit ve Artrozlar
Ankilozan spondilit
Humeroskapular periartrit ve adeziv kapsülitler
Aseptik nekrozlar ( Perthe's, Osgood Schlatter )
Kırıklar (pseudoartroz ve malunion dahil)
Karpal Tunnel ve diğer tuzak nöropatileri
Tetik parmak ve tenovajinitler
Kronik ülserler (Diyabetik gangren ve lipodistrofi, yatak yaraları, radyonekrozlar,sitostatik veya sitotoksik ilaç extravazasyonuna bağlı yaralar, variköz ülserler, Burger v.b. dahil)
Yaygın halk sağlığı problemi olan pekçok hastalığın tedavisinde düşük enerjili laser veya süperlüminöz ışık tedavisinin avantajlarını şöyle sıralıyabiliriz:
1. Yukarıda sayılan pekçok hastalığın radikal tedavisi ve özellikle omurilik ve periferik sinir yaralanmalarında erken müdahalede sekelsiz iyileşme.
2. İlaç kullanımının çok azaltılması, kronik ilaç kullanımının olmaması ve hiçbir yanetki ve riskinin olmaması.
3. Uzman eleman mesaisi, Hastane yatak ve ameliyat masası işgalinin azaltılması.
4. Erken ambulasyon ve nüx olasılığının azlığı nedeniyle hastanın işgücü kaybının minimale indirilmesi.
5. Tedavi maliyetinin ucuzluğu yanında yerli ve ucuz cihaz teminetme kolaylığı nedeniyle döviz kaybının olmaması.
Yukarıda bahsedilen avantajlar gözönüne alındığında, Bir doktorun birkaç aylık; özellikle hastalığın teşhisi ve tadavi alanlarının saptanması için gerekli eğitimi sonunda her Sağlık Ocağına kurulacak bir tedavi ünitesiyle geniş halk kitlelerine bu etkili, basit ve radikal tedavi olanağı çok rahatlıkla sunulabilecektir.

Giriş ve Amaç

İnsan organizması, hayal sınırlarımızı zorlıyacak ölçüde gelişkin bir otokontrol ve savunma sistemine sahiptir. Burada birinci derecede rol oynıyan da sinir, endokrin ve bağışıklık sistemleridir. Herhangi bir pozisyonda bir yerimize birşey battığında, anında görmesek bile o bölgeyi hemen bilir ve ona göre tepki veririz. Hemen akabinde de zararlanmanın tür ve şiddetine göre savunma sistemimiz harekete geçer. birkaç aylıkken yapılan bir aşı sonucu vücudumuza tanıtılan organizmayla yıllar sonra bile karşılaşsak, kandaki ve/veya dokudaki elemanlar tarafından anında tanınıp etkisiz hale getirilmektedir. Düşündüğümüzde, bu basit olayın korkunç boyutta bir bilgi saklama ve nakil sistemini gerektireceği görülecektir.
Bir trafik kazasında pekçok doku veya organımız zararlanabilmektedir. Bu durumda doktor olarak bizim yapabildiğimiz, yara yerinin temizliği, yara dudaklarının biraraya getirilmesi ve kırığın tesbiti gibi yüzeyel destekdışında birşey değildir. Oysa organizmanın yaptığı, kanama kontrolü, yeni kan damarlarının oluşumu, bütün dokularda orjinaline yakın tamirat ve traşlama gibi oldukça komplike bir işlem silsilesidir.
Vücudumuzda onlarca kontrol sistemi vardır. Bunlar ya organların belirli bir bölümünü, ya da tüm vücutta organlar arasındaki ilişkileri düzenlerler. Öreğin solunum sistemi kan karbondioksit düzeyini, karaciğer ve pankreas, kan glikoz düzeyini, böbrekler, su-elektrolit dengesini kontrol eder. genelde bütün sistemler arasındaki koordinasyonu ise nöroendokrin sistem sağlar.
Vücudumuzda yaklaşık 75 trilyon farklı fonksiyonel yapıda hücre vardır. Çeşitli hücre grupları doku ve organları oluşturur. Herbir fonksiyonel yapı, extraselüler sıvı içindede homeostatik koşulların sürdürülmesi için kendine düşeni yapar. Organizmanın en küçük yapıtaşı hücredir. Bütün hücreler birtek hücreden çoğalmasına ve aynı genetik şifreye sahibolmasına rağmen, organizmadaki yer ve fonksiyonuna göre, birbirine hiç benzerliği olmıyacak ölçüde farklılaşmışlardır. Bir nöronla makrofaj veya bir kas hücresi arasında nekadar benzerlik vardır ?
Öte yandan hücre, içinde bir miktar elektrolit, kimyasal madde ve su bulunan bir torba değildir. Aksine birkaç mikronluk boyutuna rağmen o da gelişkin bir oranizma gibi yaşamakta ve bunun için gerekli fonksiyonları yerine getirmektedir. Çok basit bir örnek vermek gerekirse, lizozomlardan bahsedebiliriz. Golgi aygıtında yapılarak stoplazmaya dağılan lizozomlar, hücredeki istenmiyen bakteri, virüs veya başka yabancı maddeleri sindirip uzaklaştırırlar. Hücreden hücreye değişen lizozomlar 250-750nm çapında ve içinde 5-8nm çapında granüller bulunduran yapılardır. Bu granüller hidrolitik enzimlerden oluşur ve görevleri protein, nükleik asit, mukopolisakkarit, lipid ve glikojeni parçalamaktır. Lizozomlarda 40tan fazla asit hidrolaz bulunmuştur. Lizozomlar, hücredeki en basit yapılardan biridir. Bunun yanında hücre zarı, mitokondri, golgi aygıtı, endoplazmik retikulum gibi başka pekçok ve henüz fonksiyonlarının pek azı çozümlenmiş yapı ve organel vardır.
Enflamasyon, lokal zedelenmeye canlı dokunun reaksiyonudur. Enflamatuar reaksiyon, onarım süreciyle içiçe geçmiştir. Enflamasyon, etkenin tahribi, yoğunluğunun azaltılması ve dokudan atılmasını sağlar. Bu ise birtakım olaylar sürecinin başlamasına yolaçar. Onarım, enflamasyonun erken döneminde başlar ve etkenin nötralizasyonundan sonra da remodeling denen yeniden şekillenmeyle devam eder.
Enflamasyon, akut ve kronik olarak ikiye ayrılabilir. Akut enflamasyon, birkaç dakika ile birkaç günlük bir süreyi kapsar ve ana karakteristiği, sıvı ve plazma proteinlerinin eksüdasyonu ve başta nötrofiller olmak üzere lökosit emigrasyonudur. Kronik enflamasyon, daha az uniform ve uzun sürelidir. Histolojik olarak lenfosit ve makrofajın varlığı, kan damarları ve konnektif doku proliferasyonu ile birliktedir. Ancak birçok faktör bu süreci ve histolojik görünümü etkiler.
Enflamatuar reaksiyon arenası, plazma, dolaşımdaki hücreler, kan damarları ve konnektif dokunun hücresel ve hücre dışı bileşenleri dahil, vasküler konnektif dokudur. Enflamatuar reasksıyon, organizmanın yaşamını sürdürmesi için son derecede önemlidir. Ancak Enflamasyonun da son derece sıkı şekilde denetim ve kontrolü gereklidir ve bunun için de vücutta pek çok negatif feedback mekanizması mevcuttur. Enflamatuar kaskadın herhangibir yerinde bir aksama olduğunda ona uygun hastalıklar karşımıza çıkmaktadır. Örneğin fagositozda yabancı madde veya organizmanın sindirimindeki en önemli olaylardan biri son yıllarda önemi daha iyi kavranmaya başlıyan serbest radikallerdir. Lizozomlardaki hıdrolitik enzimler önemli bir serbest radikal olan singlet oksijen (.O2) oluşumunu sağlarken, işini bitiren .O2 normal dokuya da zarar vereceği için hemen Süperoksitdismutaz (SOD) ile zararsız hale getirilir.

Laser ve Süperlüminöz (nonkoherent) Diyot Işınlarının Etki Mekanizması

Tıbbi alanda kullanılan laserler 2mW ile 100 Watt arasında değişen güçlere sahiptir. Güçlü laserler cerrahide, güçsüz laserler ise tıbbi tedavi alanında kullanılmaktadırlar. Kliniğimizde de 2-230 mW gücündeki güçsüz laser ve süperlüminöz diyotlar kullanılmaktadır. Bunlar Dünya Sağlık Teşkilatının non-risk dediği gruptan laserlerdir ve 20 yılı aşkın kullanımına rağmen bugüne kadar hiçbir yan etkiye rastlanmamıştır.
Laserlerin şimdiye kadar 20'yi aşkın olumlu etkisi saptanmıştır. Bunlardan bazilarını şöyle sıralıyabiliriz:
1. Işınlanan bölgede kan dolaşımının ve yeni damar oluşumunun artırılması,
2.ATP sentezinde artış,
3.Yeni hücre yapımının artırılması (rejenerasyon) ve dolayısıyla çeşitli nedene bağlı yaraların iyileşmesinde hızlanma,
4. Güçlü ağrı kesici ve antienflamatuar etki,
5. Kas spazmını çözücü etki,
6. Vücut savunmasında önemli yeri olan kandaki beyaz kürelerin ve dokudaki benzer fagositik hücrelerin mikrop yeme (fagositoz) yeteneğinde artma (muhtemelen serbest radikal ve SOD üretimini arttırarak).
7. Yine savunmada önemli olan immünglobulinlerin sentezinde artma,
8. Lenfatik dolaşımı artırıcı, ödem çözucü etki,
9. Kemik iliğini uyararak kan yapımının artırılması,
10.Kırık iyileşmesinin hızlandırılması,
11.Hasarlanmış sinirlerde rejenerasyonun ve iletimin artırılması,
12.Virüs öldurücü etki,
13.Akupunktur uygulamasında iğneye benzer etki .
14.Kan kortizol seviyesinde artma, BOS (beyin omurilik sıvısı) ta endorfin ve benzeri opiatların miktarında artış.
15.İdrarda Serotonin yıkım ürünü olan 5HIAA ekskresyonunda artış.
17.Trombositler üzerinde antiagregan etki vb.
Görüldüğü gibi laserler asağı yukarı hücrenin, dolayısıyla da doku veya organların butün fonksiyonları üzerinde genelde düzenleyici bir etkiye sahiptirler. Bu nedenle de birçok hastalığın tedavisinde başarıyla kullanılabilirler.



Gereçler ve Yöntem

Uygulamada kullanılacak Cihazlar Yerli yapım GÖRÜR SLD 96 adlı 1 adet küme problu -10x7=70mW 625nm kırmızı + 8x20=160mW 904nm infrared spektrumda toplam 230mW gücünde ışınım yapan 8x11cm ebadında dikdörtgen şeklinde- ve 2 adet -4x10=40mW kırmızı + 3x20=60mW infrared spektrumda 5cm çapında- yuvarlak probu olan cihazlardır. Cihazlar 41x31x11cm. ebadında bond çantaya girebilecek boyutta ve 4Kg. ağırlığındadır. Cihaz kompüterize olup seans adet ve süresi istenen şekilde ayarlanabilmektedir
Uygulama yöntemi, drekt cild üzerine rahatsızlık olan bölgeye probun konulması şeklindedir. Lokal alan tedavisi yapıldığı için ve prob dizayn ve gücünden dolayı 3-5mm'lik oynamalar tedavinin sonucunu etkilememektedir.

Bulgular ve Tartışma

Kliniğimizde çalışma alanı olarak NÖROLOJI, ROMATOLOJI VE ALLERJI alanınında laser uygulaması yapılmaktadır. Bu alandaki hastalıkların birçoğunun tedavisinde BATI TIBBI son derece yetersiz kalmaktadır. Oysa laser veya akupunktur bu konuda çığır açacak etkinliğe sahiptir. Toplumda oldukça yaygın olan nörolojik ve romatolojik rahatsızlıkların pekçoğunda laserle radikal sonuçlar alınabilmektedir. Bu rahatsızlıkları şöyle sıralıyabiliriz:
Bel - Boyun Fıtığı
Periferik sinir kopma ve zedelenmeleri
Medülla Spinalis kontüzyonu
Kas spazmları (tortikolis, lumbal sprain, trismus dahil)
Akut travmatik ağrılar (ezilme-burkulma, kopma fraktürleri, kas rüptürleri, bağ zedelenmeleri v.b.)
Dejeneratif artrit
Osteoartrit ve Artrozlar
Ankilozan spondilit
Humeroskapular periartrit ve adeziv kapsülitler
Aseptik nekrozlar ( Perthe's, Osgood Schlatter )
Kırıklar (pseudoartroz ve malunion dahil)
Karpal Tunnel ve diğer tuzak nöropatileri
Tetik parmak ve tenovajinitler
Kronik ülserler (Diyabetik lipodistrofi, yatak yaraları, radyonekrozlar, sitostatik veya sitotoksik ilaç extravazasyonuna bağlı yaralar, variköz ülserler, Burger v.b. dahil)
Allerjik rinit, egzema ve özellikle pediatrik asthma
Yukarıda bahsedilen rahatsızlıkların pekçoğu, değişik dönemlerde neredeyse hepimizin en az bir defa başımıza gelen rahatsızlıklardır. Bunların çoğunda klasik yöntemlerle ciddi bir müdahale yapılamamakta veya cerrahi yöntemlere başvurmak gerekirken, laserle çok daha kısa sürede ve radikal sonuçlar almak mümkündür.
Laser tedavisi sırasında genelde hiçbir ilaç kullanılmamakta, ancak ağrılı durumlarda ilk 3-5 gün ve enfeksiyon varlığında da daha düşük dozda ve basit antibiyotiklerle tedavi sonlandırılmak- tadır. Böylece hem radikal sonuçlar alınmakta, ilaçların yan etkilerinden uzak kalınmakta ve Ülke ekonomisine de büyük katkı sağlanmaktadır.
Laser uygulaması son derecede basit olup yukarıda bahsedilen hastalıklarda lokal alan tedavisi yapıldığı için, hiç eğitimi olmıyan kişiler dahi prob konacak bölge işaretlendikten sonra evde kendi tedavisini yapabilmektedir. Nitekim 1 yılı aşkın süredir yaptığımız portabl cihazlarla özellikle Adana dışından gelen yüzlerce Bel ve Boyun Fıtığı hastasının tedavisi evlerinde başarıyla yapılmıştır.

Sonuç ve Öneriler

Yaygın halk sağlığı problemi olan pekçok hastalığın tedavisinde düşük enerjili laser veya süperlüminöz ışık tedavisinin avantajlarını şöyle sıralıyabiliriz:
1. Yukarıda sayılan pekçok hastalığın radikal tedavisi ve özellikle omurilik ve periferik sinir yaralanmalarında erken müdahalede sekelsiz iyileşme.
2. İlaç kullanımının çok azaltılması, kronik ilaç kullanımının olmaması ve hiçbir yanetkinin olmaması.
3. Erken ambulasyon ve nüx olasılığının azlığı nedeniyle hastanın işgücü kaybının minimale indirilmesi.
4. Uzman eleman mesaisi, Hastane yatak ve ameliyat masası işgalinin azaltılması.
5. Tedavi maliyetinin ucuzluğu yanında yerli ve ucuz cihaz kolaylığı nedeniyle döviz kaybının olmaması.
Yukarıda bahsedilen avantajlar gözönüne alındığında, Bir doktorun birkaç aylık; özellikle hastalığın teşhisi ve tadavi alanlarının saptanması için gerekli eğitim sonunda her Sağlık Ocağına kurulacak bir tedavi ünitesiyle geniş halk kitlelerine bu etkili, basit ve radikal tedavi olanağı çok rahatlıkla sunulabilecektir.

DÜŞÜK ENERJİLİ LASERLER NÖROLOJİK HASTALIKLARIN TEDAVİSİNDE YENİ BİR ALTERNATİF OLABİLİR Mİ?

DR.A.GÖRÜR.

Özet
Laserlerin biyolojik yapılar üzerinde gittikçe daha iyi anlaşılmaya başlanan etkileri,araştırmacıları değişik alanlarda çeşitli çalışmalara yöneltmektedir. Laserin biyostimulatif etkisi birçok otör tarafından enzimatik, immunolojik,elektron mikroskobisi ve çeşitli kontrollü çalışmalarla kanıtlanmıştır.Bunun yanında nörolojik hastalıkların tedavisinde önemli yeri olan antienflamatuar, antiödematoz, analjezik ve spazmolitik etkiler laserle çok kolay elde edilebilmektedir [1,3-12,16-19,21,23,25,27-29,32,33,38-43,54]. Laserin posttraumatik dejenerasyonu önlediği,akson rejenerasyonunu arttırdığı,sinirlerdeki aksiyon potansiyeli ve nöronal eksitabilite uzerinde etkili olduğu da saptanmıştır [1,9,11,14,20,22,31,34,44-53]. Öte yandan son yıllarda akupunktur konusunda yapılan kontrollu ve değişik alanları kapsayan ayrıntılı araştırmalar, çeşitli hastalıkların tedavisinde akupunkturun önemli bir yeri olduğunu BATI dünyasına da kabul ettirmiştir [1,7-9,11,13,16,21, 24-26,30,41-42]. Bugün klasik sayılan birçok kitapta[37,55-56], akupunkturdan bir alternatif tedavi yontemi olarak bahsedilmekte,Dünya Sağlık Teşkilatı akupunkturla tedavi edilebilecek hastalıklar listesi yayınlamakta ve Türkiye'de birçok tıp fakültesinde akupunkturla ilgili seksiyonlar kurulmaktadır. Laserlerin akupunktur iğneleriyle benzer etkiler yaptığının saptanması,özellikle pediatrik vak'alarda akupunktur uygulamasını çok kolaylaştırmıştır. Özellikle Sovyet ve Çin kaynaklarında ciddi nörolojik hastalıkların gerek iğne, gerekse laserakupunkturuyla tedavi edilebildiğine dair artan sayıda yayın birikmektedir. Yaptığımız klinik uygulamalarımız da aynı paraleldedir.
Anahtar kelimeler: düşük enerjili laser, nörolojik hastalıklar, akupunktur, laser akupunkturu
2
Düşük enerjili (low level) laserlerin biyostimulatif etkileri birçok otör tarafından enzimatik, immünolojik, elektron mikroskobisi ve kontrollü çeşitli çalışmalarla kanıtlanmıştır. Bunun yanında nörolojik hastalıkların tedavisinde de önemli bir yeri olan analjejik, antienflamatuar,antiödematoz ve spazmolitik etkiler, düşük enerjili laserlerle çok kolay bir şekilde elde edilebilmektedir. Laserlerin kronik yara iyileşmesi konusundaki etkinliği başta Dr.Mester olmak üzere birçok araştırıcı tarafından ayrıntılı çalışmalarla gösterilmiştir. Enzimatik çalışmalar, laserin suksinik asit dehidrogenaz, laktik asit dehidrogenaz ve non-spesifik esteraz aktivitesinde belirgin artışa neden olduğunu, radyoaktif maddeler kullanılarak elktron mikroskobisi ile yapılan çalışmalarda kollajen sentezini arttırdığı, ear- chamber tekniğiyle, rejenere dokulardaki kan dolaşımını ve revaskülarizasyonu önemli derecede arttırdığı gösterilmiştir. Yine Mester'in yaptığı immünolojik çalışmalarda, laserin immünosüpressif etkileri gösterilmiş ve arzu edilmeyen immün reaksiyonları (oto-aggressif process) önliyerek de yara iyileşmesinde stimülatif etkiye yardımcı olduğu ileri sürülmüştür. Son yıllarda yapılan bir başka çalışmada lokal laser ışınlamasının gecikmiş hipersensitivite reaksiyonlarında sistemik inhibituar etkiye sahibolduğu gosterilmiştir( 10). Daha başka araştırmacılar [23,27-29,38,40],laser ışınının insan fibroblast kültürlerinde DNA sentezini arttırdığını göstermişlerdir. Bu çalışmada ışınlanan fibroblast kültürlerinin, kontrollere göre % 40 daha fazla oksijen tükettiğini de tesbit etmişlerdir. Laserin bir diğer etkisi de prostaglandinlerle (PG) ilgilidir. Diamontopoulos'un makalesinde laser ışınlamasından sonra PG E ve F tiplerinde değişikliler gözlendiği belirtilmektedir. Buna göre; ilk dört gün içinde kontrollerle karşılaştırıldığında PG lerin her iki tipinde de önemli artışlar olmaktadır. 8. gün sonunda PG E2 muhtevası kontrol grubunda gözlenen değerlerin altına düşmektedir. Bunun yanında PG F2 yükselmeye devam etmektedir. Bu gözlem, yara iyileşmesindeki uyarıcı laser etkisinin PG oluşumuyla ilgili olduğunu göstermektedir. PG düzeyindeki bu değişiklikler, muhtemelen yara iyileşmesindeki inflamatuar faza tekabül etmektedir. Çeşitli inflamatuar hadiselerde inflamatuar faz tamamlandıktan sonra PG E2 düzeyindeki düşme bilinmektedir. Laserin antienflamatuar etkisi de muhtemelen bu yolla olmaktadır. Nörolojik hastalıklar ve/veya onların çeşitli komponentleri konusunda da her geçen gün artan sayıda çalışmalar yayınlanmaktadır. Bu makalenin amacı, bu alanda yapılan çalışmaların bir kısmını sergiliyerek nörologların ilgisini çekmek ve ülkemizde de bu konuda ciddi çalışmaların yapılmasını motive etmektir.
3
Bu konudaki bazı çalışmaları şöyle sıralıyabiliriz: Schwartz ve ark.,laserin adult tavşan optik sinirindeki posttravmatik dejenerasyonu önlediğini; Rakhishev ve Tsoi [10], albino farelerinin siyatik sinirlerinde yaptıkları deneyde, histolojik çalışmalar ve bir elektronik stimülatör kullanmışlar, aksonlardaki dejeneratif ve rejeneratif proçesin seyrinde kontrol hayvanlarına göre önemli farklılık bulmuşlardır. Nörotomiden 45 gün sonra her iki grupta da dejenerasyon ve rejenerasyon proçesleri tamamlanmış fakat scar zonunun nörotizasyon derecesi ve periferik segmentlere doğru uzayan sinir liflerinin sayısı, deney hayvanlarında çok daha fazla bulunmuştur. Yine rakhishev ve arkadaşlarının 1971de yaptıkları bir başka çalışmada, Helyum-Neon (He-Ne) laserinin sinir dokusunun elektrfizyolojik durumunu etkilediği, elektrobiolüminessens şiddetini ölçerek gösterilmiştır. Ratsbaum ve Boiko (1973), izole sinirlerdeki akomodasyon konusunda He-Ne laserinin etkisini incelemiş ve ışının sinirlerde patobiotik değişiklik yapmadığını göstermişlerdir. Rochkind ve ark. ve Razon ve arkadaşlarının 1985 yılında İsrail'de yapılan 6. Uluslararası Laser Kongresine sundukları ve çeşitli dergilerde de yayınlanan çalışmalarında, laserin periferik sinirlerdeki rejeneratif proçesi süratlendirdikleri belirtilmiştir. Walker ve Akhanjee'nin Brain Research'de yayınlanan ve National Spinal Cord Injury Association ve American Paralisis Association tarafından desteklenen çalışmalarında, periferik sinirlerdeki fotosensitivitenin etkisi araştırılmış ve laserle oluşturulan evoked potansiyeli ölçümlerindeki anlamlı sonuçlardan dolayı: 1. fotonların sinir hücresi membranlarındaki optik olarak aktif moleküller olan kromoforları etkiliyebilecekleri veya alternatif olarak (2) sinir sisteminin farklı alanlarında bulunan ve yeni yeni bilinen rodopsinkinaz veya rodopsinkinaza benzer proteinle ışının etkileşebileceğini ileri sürmüşler ve mevcut sonuçların nervöz sistemin şimdiye kadar tahmin edilmiyen ölçüde fotosensitif olduğunun gösterildiği belirtilmıştir [59,62]. Yine Walker tarafından yapılan bir çalışmada [63], kısa süreli laser ışınlamasıyla insanlarda klonusun geçici olarak süpresse edilebildiği gösterilmiştir. Fork'un yaptiğı bir çalışmada [20],Aplysia californica'nın isole abdominal ganglion hücrelerinde laser ışığının inhibitör post sinaptik potansiyel oluşumunda çok etkili olduğu gösterilmiştir. Shen-Zeng ve arkadaşları [67], düşük enerjili laserlerin fare beyninde frontal korteks veya kaudal nükleusa verildiğinde beynin biyokimyasi ve elektrofizyolojisinde çeşitli değişikliklere neden olduğunu göstermişlerdir. Bir çift-kör çalışmada Walker [57,58,60,61], trigeminal nevralji, post-herpetik nevralji, osteoartritis, sciatica ve diabetik nöropatideki kronik ağrıların laserle iyileştirilebil- diğini göstermiştir. Bu çalışmada 24 saatlik idrar 5-hidroksi- indolasetik asit ekskresyonunda da artma saptanmıştır.
4
Laserin daha birçok yayınla da desteklenebilecek bütün bu etkilerinin dışında, akupunktur iğnelerinin etkisine benzer bir etkisinin olduğu da kanıtlanmıştır [ [1,7-9,11,13,16,21, 24-26, 30,41-42]. Akupunktur, Batı Tıbbı tarafından yıllarca dışlanmış olmakla beraber, özellikle Nixon'ın Çin Halk Cumhuriyetini ziyaret ettiği 1970 lerin başından itibaren Batı'da da gittikçe artan ölçülerde dikkat çekmeye başlamıştır. Bu süreç, konuya Batı Tıbbı felsefesiyle yaklaşılmaya başlanmasına ve akabinde Çinlilerin akupunktur konusundaki mistik açıklamalarının yerini, bilimsel teori ve kavramların almaya başlamasına yolaçmıştır. Artık bugün uzakdoğuda olduğu kadar Batı'da da birçok ciddi bilimsel kitap ve dergi yayınlanmaktadır. Özellikle 80'lerden sonra, klasik sayılan çeşitli kitaplarda [37,55,56], migren başta olmak üzere kronik ağrılar ve nevraljilerde artık akupunkturdan da bir alternatif tedavi yöntemi olarak bahsedilmektedir. Türkiye'de de çeşitli Tıp Fakültelerinde akupunkturun bir tedavi yöntemi olarak kullanıldığı ağrı klinikleri ve ayrıca akupunktur seksiyonları açılmaya başlanmıştır. Laserin akupunktur iğneleriyle benzer etkiler yaptığının saptanması, özellikle pediatrik vak'alarda akupunktur uygulamasını çok kolaylaştırmıştır. Akupunktur konusunda Batı'da oldukça etkili olan Avusturya ekolünün kurucusu olan Dr. Johannes Bichko'nun akupunkturda yaygın olarak kullanılan He-Ne laserinin çok yüzeyel (0.3- 0.7 mm.) penetrasyona sahibolması nedeniyle paralizi ve anestezi alanında kullanılamıyacağını belirtmesine rağmen, çeşitli Çin ve Sovyet kaynaklarında laserin bu alanlarda da başarıyla uygulanabileceğine dair birçok çalışmalar yayınlan- aktadır. Bizim klinik uygulamamız da aynı paraleldedir. Akupunkturun ağrı kontrolünde savunulan "Gate Control" teorisine benzer bir teori, akupunkturun özellikle paraliziler- deki etkisini açıklamak üzere bir Japon bilim adamı tarafından MOTOR KAPI TEORISI olarak savunulmaktadır. Sonuç olarak iyi bir gözlem ve irdeleme ve kapsamlı klinik- laboratuvar çalışmalar, gerek laser; gerekse laserakupunkturunu kısa bir gelecekte sağlam bir baza oturtulabilecektir. Mevcut yayınlar ve bizim klinik uygulamalarımız, laser ve akupunkturun, nörolojik hastalıkların tedavisinde etkili bir alternatif olabilecegini göstermektedir.
5 Kaynaklar
1. Ohshiro,T. et.al.: Low lewel laser therapy: a practical introduction, john wiley & sons,chichester,gr.Britain,1988. 2. Goldman,L.,et.al.:Lasers in medicine.Gordon& breach,new york,1972. 3. Mester,E.,et.al.:Laser stimulation of wound healing I"enzyme histochemical studies" Acta Chir. Acad. Scien.Hungaricea,tomus 15, pp.203-208,1974 4. Mester,E. Et. Al.:Laser stimulation of wound healing II "immunolojik tests" , Acta Chir.Akad.Scien. Hung.,Tomus 17(1) pp.49-55,1976. 5. Mester, E.et.al.: Stimulation of wound healing by means of laser rays, part III, "investigation of the effect on immun competent cells", Acta Chir. Scien.Hung.,Tomus 19(2),pp.163- 170,1978. 6. Mester, E. et. al.: Effect of laser rays on wound healing, American J. Surg. Vol.122, Oct.1971. 7. Barlıklı, M.Ü.: Akupunkturun temel ilkeleri,izmir,1985. 8. Tekeoğlu, İ.:Temel akupunktur,İstanbul,1988. 9. Gamaleya,NF.:Laser Biomedical Research in USSR, New York, Plenum Press,1977. 10.Inoue, K. Et.Al.: Suppressed tuberculin reaction in guinea pigs following laser irradiation.Lasers in Surgery and Medicine, 9:271-275,1988. 11.Anischenko GY, Kochetkov VD.: Laser Beam Stimulation in Complex Treatment of Postinsult Spastic Hemipareses. Moscow USSR. 12.Atsumi K, Fujimasa I, Abe Y, Motomura K, Yonezawa T, Koyama H, Ihara A, Ohshiro T, Saeki N, Senbokuya I: Biostimulation Effect of Low Power Energy of Diode Laser for Pain Relief. Lasers Surg Med 1987;7:77. 13.Bischko JJ: Use of the Laser Beam in Acupuncture. Acupunc Elect Ther Res Int J 1980; 5:29-40. 14.Synder-Mackler L, Bork CE: Effect of Helium-Neon laser irradiation on peripheral sensory nerve latency. Phys Ther 1988; 68:223. 15.Calderhead GR, Ohshiro T, Itoh E, Okada T, Kato Y:The Nd YAG and GaAlAs lasers: A comparative analysis in pain therapy. Laser Acupunct 1982;21:1. 16.Choi JJ, Wu W, Srikanta K: A Comparision of Electro- Acupuncture, Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation and Laser Photo-biostimulation on Pain Relief and Glukokortikoid Excretion: A case report. Acupun Elect Ther Res Int J 1986 ; 11:45-51. 17.Emmanouilidis O, Diamantopulos C: C.W. IR Low Power laser application significantly accelerates chronic pain relief rehabilitation of profesional athlets. A doubl blind study Lasers Surg Med (abstr)1986;6:173.
6
18.Fava G, Galperti G, Martino G,Milani M, Stefanini S, Zonca G: Preliminary Results on the Role of Coherent Light in Rehabilitation. Laser Surg Med 1987;7:79. 19.Flöter T: Laser in the management of chronic pain. Scandinavian J Acupuncture & Electrotherapy 1987; 2:18-21. 20.Fork RL: Laser Stimulation of Nerve Cells in Aplysia. Science ;171:907-908. 21.Görür A,Tatlıcıoğlu S,Tatlıcıoğlu C: Düşük Enerjili Laserlerle Herni Diskal Tedavisinin Klinik ve Tomografik Değerlendirilmesi. 1988 Türk Mısır Ağrı Kongresi.Istanbul; 22.Kao Ming-Chien, Lin F, Chiu H:Laser effect on Somatosensory Evoked Potential of The Peripheral Nerve.(Abst) Lsaers Surg Med 1989; 9:30-31. 23.Karu TI:Photobiological Fundamentals of Low-Power Laser Therapy.IEEE J Quantum Electronics 1987;V.QE-23,No 10:1703- 1717. 24.Kleinkort J, Foley R:Laser acupuncture : Its use in physical therapy. American J Acupuncture 1984; 12:51-56. 25.Krezci T, Klinger D: A Comparision of Laser Acupuncture Versus Placebo in Radicular and Pseudoradicular Pain Syndromes as Recorded by Subjective Responses of Patients. Acupunc Elect Ther Res Int J 1986; 11:207-216. 26.Kroetlinger M: On use of the laser in acupuncture. Acupunc Electrother Res 1980;5:297-311. 27.Kubasova T, Kovacs L, Somosy Z, Unk P, Kokai A: Biolojical effect of He-Ne laser:Investigations on functional and micromorphological alterations of cell membranes, in vitro. Lasers Surg Med 1984;4:381-88. 28.Lam TS: Biological effects of laser stimulation on collagen production by low energy lasers in human skin fibroblasts. Lasers Surg Med 1983:3:285. 29.Lam TS, Abergel RP, Meeker CA, Castel JC, Dwyer RM, Uitto J: Laser stimulation of collagen synthesis in human skin fibroblast cultures. Lasers Life Sci 1986; 1:61-77. 30.Lundeberg T, Hode L, Zhou J: A comparative study of the pain relieving effect of laser treatment and acupuncture. Acta Phys Scand 1987; 131:161-162 31.Lundeberg T, Hode L, Zhou J: Effect of Low Power Laser Irradiation on Nociceptive Cells in Hirudo Medicinalis. Acupunc&Electro-Therap Res Int J 1988;13:99-104. 32.Moore KC,Kumar PS, Jayakumar CS, Hira N. Ohshiro T: The Gallium Aluminium Arsenide Diode Laser in The Treatment of Acut and Chronic Pain Syndromes: A Preliminary Report.Lasers Surg Med 1989; 9:30(Abst). 33.Moore KC, Hira N, Kumar PS, Jayakumar CS, Ohshiro T: Gallium Aluminium Arsenide Diode Laser in The Treatment of Post Herpetic Neuralgia: A Double Blind Crossover Trial.(Abst).Lasers Surg Med 1989; 9:30. 34.Nissan M, Rochkind S, Razon N, Bartal A:HeNe Laser Irradiation Delivered Transcutaneously: Its Effect on the Sciatic Nerve of Rats. Lasers Surg Med 1986:6:435-438.
7
35.Ohshiro T, Maruyama Y, Kiyoizumi T, Kubota J: Clinical Applications of The Low Powered Diode Laser. Lasers Surg Med 1987; 7:78. 36.Ohshiro T: A New Diode Laser System in Photobioactivative Therapy: A Preliminary report (Abst).Lasers Surg Med 1988;8:175. 37.Wall PD, Melzack R: Textbook of Pain. Churchill Livingstone, New York 1984. 38.Ohta A, Abergel P, Uitto J: Laser Modulation of Human Immun System: Inhibition of Lymphocyte Proliferation by a Gallium- Arsenide Laser at Low Energy. Lasers Surg Med 1987; 7:199- 201. 39.Parelato G et al.: Superoxide dismutase activity in the skin of rats irradiated by He-Ne laser. Experienta 1983;39:750- 751. 40.Passarella S,Casamassima E,Molinari S, Pastore D, Quagliariello E, Catalano IM, Cingolani A: Increase of Proton Electro-chemical Potential and ATP Synthesis in Rat Liver Mithochondria Irradiated in vitro by Helium-Neon Laser.FEBS Lett 1984; 175:95-99. 41.Ponnudurai RN, Zbuzek VK, Wu W: Hypoalgesic Effect of Laser Photobiostimulation Shown by Rat Tail Flick Test. Acupunc Elect Therap Res Int J 1987 ;12:93-100. 42.Ponnudurai RN,Zbuzek VK,Niu HL,Wu W:Laser Photobioactivation- Induced Hypoalgesia in rats is not Naloxone Reversible. Acupunc&Electro-Therap Res Int J 1988; 13:109-117. 43.Pontinen PJ: Low Power Laser Therapy in Cervicobrachialgias (Abst). Acupunc&Electro-Therap Res Int J 1987; 12:268-269. 44.Rochkind S, Nissan M, Razon N, Schwartz M, Bartal A: Electrophysiological Effect of HeNe Laser on Normal and Injured Sciatic Nerve in Rat.Acta Neurochirurgica(Wien) 1986;83:125-130. 45.Rochkind S,Razon N,Bartal A, Nissan M:HeNe Low Energy laser-Is It Completely Harmless?.J Biomed Eng 1986:8:77. 46.Rochkind S,Nissan M,Barr-Nea L, Razon N, Schwartz M, Bartal A: Response of Peripheral Nerve to He-Ne Laser: Experimental Studies. Lasers Surg Med 1987;7:441-443. 47.Rochkind S, Barr-Nea L, Bartal A, Nissan M, Lubart R, Razon N: New Methods of Treatment of Severely Injured Sciatic Nerve and Spinal Cord. Acta Neurochir 1988;43:91-93. 48.Rochkind S,Barrnea L,Razon N, Bartal A, Schwartz M: Stimulatory Effect of He-Ne Low Dose Laser on Injured Sciatic Nerves of Rats. Neurosurgery 1987;20:(6):843-847. 49.Rochkind S, Nissan M, Lubart R, Avram J, Bartal A:The In-Vivo Nerve Response to Direct Low-Energy Laser Irradiation.Acta Neurochir 1988;94:74-77. 50.Rochkind S, Lubart R, Nissan M, Barr-Nea L: Low-Energy laser irradiation and the nervous system: Method and Results. SPIE 1988. Laser Surgery:Charecterization and Therapeutics.; 907:100-106.
8
51.Rochkind S:Reply to Dr, Stellar's Letter. Lasers Surg Med 1988; 8:436-437. 52.Rochkind S,Rousso M,Nissan M,Villareal M,Barr-Nea L, Rees DG: Systemic Effets of Low Power Laser Irradiation on the Peripheral and Central Nervous System, Cutaneous Wounds, and Burns.Lasers Surg Med 1989 ;9:174-182. 53.Schwartz M, Doron A, Muni E, Lavie V, Benbasat S, Belkin M, Rochkind S: Effect of low-Energy HeİNe Laser Irradiation on Posttraumatic Degeneration of Adult Rabbit Optic Nerve. Lasers Surg Med 1987;7:51-55. 54.Shiroto C, Ono K, Ohshiro T:Laser stimulation therapy using a diode laser-1600 patients.Lasers Surg Med (abst)1986;6:172. 55.Ertekin Cumhur: Nörolojide Fizyopatoloji ve Tedavi.Bilgehan Matbaası,Izmir,1987. 56.Peterson RG, et al: Harrison's Principles of Internal Medicine.Tenth Ed. McGraw-Hill, Japan, 1984. 57.Walker JB, Akhanjee LK, Cooney MM, Goldstein J, Tamayoshi S, Sgal-Gidan F: Laser therapy for pain of rheumatoid arthritis. Clin J Pain 1987;3:54-59. 58.Walker JB,Katz RL:Non-opioid pathways suppress pain in humans. Pain 1981; 11:347-354. 59.Walker JB: Can photochemical reactions alter neuronal activity in humans? Soc Neurosci 1984(abst).14:886 60.Walker JB: Relief from Chronic Pain by Low Power Laser Irradiation. Neuroscience Letters 1983; 43:345-348. 61.Walker JB' Akhanjee LK, Cooney MM: Laser Therapy for Pain of Trigeminal Neuralgia. 62.Walker JB, Akhanjee K: Laser-Induced Somatosensory Evoked Potentials: Evidence of Photosensitivity in Peripheral Nerves. Brain Research 1985;344:281-285. 63.Walker JB: Temporary Suppression of Clonus in Humans by Brief Photostimulation. Brain Research 1985; 340:109-113. 64.Shen-Zeng et al:Effects of low power laser beamguided by optic fiber on rat brain striatal monoamines and amino acids. Neuroscience Lett 1982; 32:203-208.

CLINICAL AND TOMOGRAPHICAL EVALUATION OF HERNIATED DISC THERAPY, REALIZED BY LOW LEVEL LASER

DR. ABDURRAHİM GÖRÜR
*
DR. SEMİN TATLICIOĞLU
**
DR. CELAL TATLICIOĞLU
***

Abstract
10 lumbar herniated disc case have been treated on by low level laser.Herniation regions had been irradiated for 20 min from 5 cm. distance (energy density:3.7 J/cm2). Depending on the sign and the symptom the patients had been treated as follows: One of them 20 seances, 5 of them 15 seances, 4 of them 10 seances. The first 5 seances had been applied each consecutive days, the other seances 2 or 3 times a week. The sign and symptoms of all the patients had been disappeared, except few of them had reduced hypesthesia and trophia and these signs had disappeared after 5 and 6 weeks completely. Besides the antienflamatuar, analgesic, enhanced regeneratif processes, the low level laser therapy had shown no side effect and its application is very easy and non-invasive. Due to all the mentioned advantages, further controlled studies must take place in the academical studies.
Key word:lumbar herniated disc, lumbar CT, low level laser
Introduction LASER is the abbreviation obtained by the first letters of Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation. A powerful light beam is obtained by stimulating a highly energized medium which is susceptible for radiation. The LASER beam has some important properties. It is monochromatic i.e. it has single wavelength. it has coherency i.e. its phase is well defined, It has very narrow divergence angle i.e. the beam can be considered as a parallel beam and due to the above mentioned properties it is possible to obtain very high density energy beam. Its theoretical aspects are developed by A. Einstein in 1917. The first laser beam is obtained in a laboratory by T. Maimann in 1960. LASER finds great application in industry, military, telecommunication and medicine. Due to the immediate effect of the High Power LASER, it has been used in surgery for a long time. Meanwhile, Low Power LASER mostly called as Medical, Soft, Mid Power, Non-Risk, Therapeutic or low level Laser has had a great deal experimenting in medicine since 1960. There are a lot of publications showing the positive results of these experiments. However the low level laser teraphy is not very common yet. Mester, Kovacks, Koryntnyi, Kovinskii, Durmanov, Babayants et Al., Lyons, Kana, Fisher & Pordeter achieved a lot of positive results in healing of various wounds. [ 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13];
(*).PUBL.HEALHT.SPEC. (**).ANESTEZIYOLOG (***).RADYOLOG
Rakhishev et al., Nissan et al., Rochkind et al., Razon et al., have publications about the enhancement of the regeneratif process in peripheral nerves by Laser irradiation. [ 12, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 52 ]; Walker et al. showed that a brief laser stimulation of peripheral nerves suppresses temporarily the Clonus and there is the photosensitivity in peripheral nerves. [21,22]; Schwartz et al., showed that Low Energy He-Ne Laser irradiation prevents posttraumatic degeneration of adult rabbit optic nerve. [23]; Ognev et al., Mirzoev et al., Arakelyan et al., Trelles, Chekurov, Bogdanovich et al., Shucarov et al., Temelli ve ark., achieved the activation of osseous regeneration in animals and human bone fractures. [12, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 46, 50, 51, 52]; Oyamada, Bogdanovic, Mazo, Kr÷etlinger, Walker, Emanouilidis et al., Colov et al., showed that low level laser therapy affects the rheumatoid arthritis. It relieves the pain in nearly all kind of rheumatological diseases. There are a lot of valuable researchers who showed that laser irradiation has positive effects on periodontosis, ENT diseases, dermatological diseases and acupuncture therapy. [12, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52]. Herniated Disc is a clinical case due to stress generated on the medulla spinalis and/or on the nerve roots by the protrusion or extrusion of intervertebral disc. Most of the hernited discs are treated by bed rest, by analgesics, by antienflamatuar agents or by physical therapy. Only few of them need to be operated on. Besides its enhanced analgesic, antienflamatuar and spazmolitical effects the low level laser therapy has not shown any side effect for more than 20 years. Therefore the authors are motivated to carry on the work.
Materials and methods
5 men and 5 women having lumbar herniated disc case have been treated on. The patients are 30-41 years old with 35.6 average.The laser device used is Canon-10 mixed Laser (10mw He-Ne + 5x10 mw GaAlAs diode laser) made by Biotronical, a Swiss firm. Herniation regions had been irradiated for 20 min from 1 cm. distance (energy density: 3.7 J/cm2). Depending on the sign and the symptom the patients had been treated as follows: One of them 20 seances, 5 of them 15 seances, 4 of them 10 seances. The first 5 seances had been applied each consecutive days, the other seances 2 or 3 times a week. The neurological examination and lumbar computerized tomography had been applied before treatment and after the completion of all treatments. After the 5th and 6th treatments,the patients are advised to make suitable exercises and do their daily activities.
Results and Discussion
Before treatment, each patient had at least one of the following sign and pain. Atrophy, hypoestesy, positive laseq and loss of DTR. In 9 of the patient, Lumbar CT indicated that herniated disc case is positive.
During the treatment, no side effect had been observed in all patients.
After treatment, Lumbar CT indicated that all the signs in 3 of 9 patients had completely been disappeared. The regression had been observed in the lumbar CT of one of the patients who had foot drop, muscle atrophy and hypesthesia. The appearance of lumbar CT of the other 5 patients rested as they were. Although there rested some tomographical negative appearances, the sign and symptoms of all the patients had been disappeared, except few of them had reduced hypesthesia and atrophia and these signs had disappeared after 5 and 6 weeks completely. The diagnoses of herniated disc is always open to discussion because the same clinical picture is met in other clinical cases. When the results of CT, myelography and results of surgical operation are compared it is possible to make mistake in the diagnoses of herniated disc. Besides the antienflamatuar, analgesic, enhanced regeneratif effects, the low level laser teraphy had shown no side effect and its application is very easy and non-invasive. Due to all the above mentioned advantages, further controlled studies must take place in the academical studies. The same work had been carried out in 1988 in japan by Tatsuhide Abe, as a case treated 5 months .
References
1.Mester, E..et.al.: Laser stimulation of wound healing I "Enzyme histochemical studies"Acta Chir.Acad.Scien. Hungaricea, tomus 15 pp.203-208 (1974). 2.Mester , E. et.al. : Laser stimulation of wound healing, II "Immunological Tests", Acta Chir. Akad.Scien.Hung.,Tomus 17(1) pp.49-55 (1976). 3.Mester,E.et.al.:Stimulation of wound healing by means of laser rays , part III " Investigation of the effect on immune competent cells " , Acta. Chir. Scien. Hung. ,Tomus 19 (2), pp.163-170(1978). 4.Mester, E. et. al. : Effect of laser rays on wound healing, American J.Surg. Vol.122, Oct.1971. 5.Mester,E.;Investigations on biomedcal effects of theapplication of laser and results obtained, rapor prepare with the support of Central Research Institute of Physics and Hungarian Optical Works,1979. 6.Mester,E.: Clinical results of wound healing stimulation with laser and experimental studies of action mechanism, Laser 75 Optoelectronics Conference Proceedings,Printed in England, 1975. 7.Kovacs , IB.,et.al.: Laser induced stimulation of the vascularization of the healing wound . An ear chamber experiment, Experienta 30,pp.341-342,15.4.1974. 8.Gamaleya,NF.: Laser Biomedical Research in USSR. New York Plenum Press,pp.114- 134, 1977. 9. Lyons,RF. et.al.:Biostimulation of wound healing by low energy laser,(abst.) In Proc.of the 6th Cong.of the Int .Soc . of Laser Surg. Med. P.77,Israel,1985. 10. Lyons,RF. et.al.:Biostimulation of wound healing in vivo by a Helium Neon laser,Annal. of Plastic Surgery,V18.No.1Jan1987 11. Kana,JS. et.al.: Effect of low power laser radiation on healing of open skin wounds in rats , Arch.Surg .V116,March 1981. 12. Fisher,SV. et.al.: Comprehensive Rehabilitation of Burns, William & Wilkins, London, 1984. 13. Pordeter, H. et .al. : Einsatz des Helium-Neon lasers zur forderung der wundheilung, Osterr.Z.Stomatol .V. 8O pp .333-339,1983. 14. Nissan , M . et . al . : He-Ne laser irradiation delivered transcutaneously : its effect on the sciatic nerve of rats, Lasers Surg. Med.Vol.6,Pp.435-438(1986). 15. Rochkind,S.et.al.: Electrophysiological effect of He-Ne laser on normal and injured sciatic nerve in rat, Acta Neurochir. (Wien),v.83,Pp.125-130,1986. 16. Rochkind,S.et.al.: Response of peripheral nerve to He-Ne laser: experimental studies, Lasers Surg. Med. V.7, Pp.441-443,1987. 17. Rochkind,S.et.al.: Stimulatory effect of He-Ne low dose laser on injured sciatic nerves of rats ,Neurosurgery,v.20,N.6, Pp.843-847,1987. 18. Rochkind,S.et.al.: Low energy laser irradiation and the nervous system: method and results,SPIE , vol.907 Laser surgery:characterisation and therapotics,pp.100-106, 1988 19.Rochkind,S. et.al.: The in-vivo nerve response to direct low energy laser irradiation, Acta Neurochir(Wien) vol.94,Pp.74-77,1988. 20. Rochkind,S.et.al.: New methods of treatment of severely injured sciatic nerve and spinal cord. En experimental study Acta Neurochirurgica.Supp.V.43,Pp.91-93,1988. 21. Walker,JB.,et .al .: Laser induced somatosensory evoced potentials: evidence of photosensitivity in pheripheral nerves, Brain Research,344:281-285,1985. 22. Walker,JB.:Temporary suppresyon of clonus in humans by brief photostimulation, Brain Research, vol.340:109-113,1985. 23. Schwartz,M et. al.: Effects of low energy He-Ne laser irradiation on post-traumatic degeneration of adult rabbit optic nerve, Lasers Surg.Med.,7:51-55,1987. 24. Trelles,MA.: The biostimulatory effect of the He-Ne laser beams for osseous regeneration. In Waidelich ,W(ed): Proc.of the 5th Int.Cong.Laser 81 Optoelect.In Medecine,New York, Springer-Verlag,pp.153-163,1981. 25.Trelles,MA. et.al.: Bone fracture consolidates faster with low-power laser, Lasers in Surg.Med. 7:36-45,1987. 26. Shugarov,NA. et.al.:Osseous tissues restoration in treatment by intramedullary osteosynhesis combined with the influence of laser radiation.Proc.2 nd Thematic Symposium of Scient Pract.Papers on the Problem of Physical Self Regulation, USSR,pp.336-368,1974. 27. Temelli,Y. ve ark.:Kırık tedavisinde laserin kallusu stimule edici etkisinin araâtırılması, Medica,Sayı 8,sf.39-42,Mayıs 1985. 28.Oyamada,Y.,Izu,S.: Application of low energy laser in chronic rhomatoid arthritis and related rheumatoid diseases. Abst.In Proc.6Th Cong.Int.Soc.Laser Surg.Med. Jer. Israel,p.80,1985. 29. Goldman,JA.et.al.: Laser therapy of rheumatoid artritis, Lasers in Surg.Med. Vol.1, Pp. 93-101,1980. 30. Walker, JB. : Relief from chronic pain by low power laser irradiation, Neuroscience Letters,43:339-344,1983. 31. Zarkovic,N et. al . : Effect of semiconductive GaAs laser irradiaton on pain perception in mice, abst.Laser Surg.Med. 7:77,1987. 32. Zarkovic,N. et . al. : Effect of semiconductor GaAs laser irradiation on pain perception in mice ,laser surg.Med. 9:63-66,1989. 33, Atsumi, K.et.al.: Biostimulation effect of low power energy of diod laser for pain relief, abst.Laser Surg.Med.7:77.1987. 34. Colov , HC. et.al. : Convincing clinical improvement of rheumatoid artritis by soft laser therapy.Abst.Laser Surg. Med.7:77,1987. 35. Ohshiro,T. et.al: Clinical application of low powered diode laser,abst.Laser Surg. Med.7:78,1987.
6
36. Ohshiro,T. : Lumbago and thermography. Abst . In Proc.6Th Cong.&Int.Soc.Laser Surg.Med.Jer.Israel,1985. 37. Fava,G.et.al.: Preliminary results on the role of coherent light in rehabilitation. Abst. Laser Surg Med.7:79,1987. 38. Vidovich,D. et.al.: Neodmiyum YAG laser stimulation as a treatment modality in acut and chronic pain syndromes and rheumatoid arthritis.Abst.Laser Surg. Med. 7:79 , 1987. 39. Gartner,CH.:Laser treatment of therapy resistant tendinitis. Abst.Laser Surg. Med. 7:79, 1987. 40. Gartner,CH.et.al. : Pain control in ankilosing spondilitis with infrared laser, abst.Laser Surg.Med.7:80,1987. 41. Ponnudurai , RN . et . al . : Hypoalgesic effect of laser photobiostimulation shown by rat tail flick test. Acup&Elec. Ther.Res.Int.J.Vol.12,Pp.93-100,1987. 42. Choi , JJ. et.al.: A comparison of electro - acupuncture, transcutaneous electrical nerve stimulation and laser photobiostimulation on pain relief and glucocorticoid excretion,Acup.& Elect.Ther.Res .Int.J.Vol.11,Pp.45-51,1986. 43. Bischko , J . : Die bedeutung der laser akupunktur, erfahrungsheilkunde, Heft 5,pp.328- 331,1979. 44. Bischko,J.:Use of the laser beam in acupuncture Acup .&Elect. Res.Int.J.Vol.3,Pp.29-40,1979. 45. Bucek,r.:Kurze zusammenfassung uber laserakupunktur, Deutsche Zeitschrift fur Akupunktur,vol.2,Pp.30-36,1984. 46. Stemplinger,H . : Laser-therapie in der nervenarztlichen praxis, Erfahrungsheilkunde,heft 5,pp.258-265,1978. 47. Krezci,T.et.al.: A comparision of laser acupuncture versus placebo in radicular and pseudoradicular pain syndromes as recorded by subjective responses of patients,Acup&Elect.Res. Int.J.Vol.11,Pp.207-216,1986. 48. Quizhang,Y.et.al.: Role of hypothalamic arcuate nucleus in acupuncture analgesia,jour.of Tradit.Chin.Med. , 4 (2) :103- 110,1984. 49. Lixia,Z.,Qingyao,S.: Activation of nucleus raphe magnus by acupuncture and enkephalinergic mechanism,J.of Trad.Chin.Med. 4(2):111ı117,1984. 50. Snyder-Mackler , S . et .al.: Effect of Helium-Neon laser on musculoskeletal trigger points, Physical Therapy , vol .66, N:7,pp.1087-1090, July 1986. 51. Ponnudurai,RN. et.al .: Laser photobiostimulation-induced hypoalgesia in rats is not naloxone reversible, Acup.&Elect. Ther.Res.Int.J. Vol.13,Pp.109-117,1988. 52. Rochkind,S.et.al.: Systemic effects of low power laser irradiation on the peripheral and central nervous system, cutanous wounds ,and burns, Laser Surg.Med. 9:174-182,1989. 53. Abe,T.: LLLT using a diod laser in succesful treatment of a herniated lumbar/sacral disc , with magnetic resonance imaging(mri) assesment: a case report, Laser Therapy, vol.1,No.2,Pp.93-95,1989.